危重護理記錄單書寫指南

危重護理記錄單書寫指南演講人：日期：CATALOGUE目錄01危重護理記錄單概述02記錄內(nèi)容與要求03書寫規(guī)范與技巧04記錄頻次與小結(jié)05輸血患者護理記錄06注意事項與常見問題01危重護理記錄單概述危重護理記錄單是指針對危重病人進行的護理記錄，是反映病人病情、護理措施、護理效果及護士對病人病情觀察與判斷的重要記錄。定義為醫(yī)生提供準確、全面、及時的病人信息，以便醫(yī)生快速了解病情，制定和調(diào)整治療護理方案，提高危重病人的救治成功率。目的定義與目的適用對象危重病人包括病情嚴重、復(fù)雜、多變，隨時可能出現(xiàn)生命危險或需要重點監(jiān)護的病人。重癥監(jiān)護病房（ICU）病人手術(shù)室病人病情危重，需要全天候監(jiān)護和治療的病人。手術(shù)過程中及手術(shù)后需要重點觀察和護理的病人。123反映病人病情變化提供護理依據(jù)危重護理記錄單詳細記錄了病人的生命體征、病情變化、治療效果等信息，有助于醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。記錄單詳細記錄了護理措施和效果，為醫(yī)生制定和調(diào)整治療護理方案提供依據(jù)。記錄的重要性體現(xiàn)護理水平危重護理記錄單是評價護士護理水平、工作能力和責任心的重要依據(jù)，也是護理質(zhì)控的重要內(nèi)容。保護護患權(quán)益詳細的記錄單可作為醫(yī)療糾紛的憑證，保護護士和病人的合法權(quán)益。02記錄內(nèi)容與要求姓名、性別、年齡、住院號確?；颊呱矸轀蚀_無誤，便于后續(xù)信息核對?？剖?、床號、診斷明確患者所在科室、床號及主要診斷，便于醫(yī)護人員快速了解患者情況。過敏史詳細記錄患者藥物過敏史，防止藥物過敏反應(yīng)發(fā)生。既往病史簡要記錄患者重要既往病史，如糖尿病、高血壓等，為治療提供參考?；颊呋拘畔⒉∏橛^察指標生命體征定時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。意識狀態(tài)觀察患者意識狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等，以便及時判斷病情變化。疼痛評估采用疼痛評估量表評估患者疼痛程度，為藥物使用提供依據(jù)。?？浦笜烁鶕?jù)患者病情，記錄相關(guān)?？浦笜?，如血糖、尿量等，以便更全面地了解病情。準確記錄醫(yī)生對患者下達的醫(yī)囑，包括藥物、治療、檢查等，確保執(zhí)行無誤。記錄專科醫(yī)師進行的特殊操作，如氣管插管、深靜脈置管等，便于后續(xù)管理。詳細記錄護理措施，如翻身、拍背、吸痰等，以體現(xiàn)患者護理過程。對治療效果進行定期評估，記錄患者癥狀改善情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。治療與?？撇僮麽t(yī)囑執(zhí)行?？撇僮髯o理措施治療效果評估藥物與液體管理藥物使用詳細記錄患者使用藥物名稱、劑量、時間、途徑等信息，確保用藥安全。02040301藥物不良反應(yīng)監(jiān)測患者藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，及時采取措施進行處理。液體出入量準確記錄患者液體出入量，如輸液量、飲水量、尿量等，以維持患者水、電解質(zhì)平衡。藥物與飲食關(guān)系記錄患者藥物與飲食之間的關(guān)系，如某些藥物需空腹服用或需與特定食物同服，以確保藥物療效。03書寫規(guī)范與技巧日期按公歷（陽歷）日期，如2023年3月5日。時間按24小時制，具體到分鐘，如18:30。日期與時間記錄書寫時采用國際非專利名（INN）。英文名稱使用法定計量單位，如毫克、毫升等。藥物劑量01020304采用通用名或商品名，避免使用縮寫。中文名稱如口服、靜注、肌注等。用藥途徑藥物名稱書寫客觀、準確地描述患者的癥狀、體征、病情發(fā)展等。病情描述病情描述與治療記錄列出支持診斷的關(guān)鍵信息，如檢查結(jié)果、病史等。診斷依據(jù)詳細記錄治療措施，包括藥物、手術(shù)、護理等。治療措施評估治療效果，如癥狀緩解、生命體征變化等。治療效果入水量包括飲水量、食物含水量、輸液量等。出水量包括尿量、排汗量、呼出水汽量等。平衡計算計算出入水量平衡，評估患者水代謝狀況。異常情況記錄如出入量明顯失衡，需及時記錄并處理。出入水量記錄04記錄頻次與小結(jié)實時記錄對于病危、病重患者，需要實時記錄其病情變化、治療措施、護理操作等，以確保病情記錄的準確性和完整性。定時總結(jié)根據(jù)實時記錄內(nèi)容，定時總結(jié)患者病情變化、治療效果和護理效果，為后續(xù)治療提供依據(jù)。記錄頻次要求簡要概括患者當前病情，包括主要癥狀、體征、檢查結(jié)果等。列出當前主要的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、護理操作等?？偨Y(jié)患者病情的變化趨勢，如好轉(zhuǎn)、惡化或穩(wěn)定等。指出在治療和護理過程中需要特別關(guān)注的事項，以及可能出現(xiàn)的風險和應(yīng)對措施。病危病重患者小結(jié)病情概述治療措施病情變化趨勢注意事項護理計劃書寫護理目標根據(jù)患者病情和治療需求，制定明確的護理目標。護理措施列出實現(xiàn)護理目標所需的具體護理措施，如觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、康復(fù)訓(xùn)練等。執(zhí)行時間記錄護理措施的執(zhí)行時間，以確保護理措施的及時性和有效性。效果評價對護理措施的效果進行評價，根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整護理計劃。05輸血患者護理記錄輸血前核對與準備核對患者信息確?；颊咝彰⒆≡禾?、血型、輸血成分、輸血量等信息準確無誤。02040301輸血前準備準備輸血器、血液制品、生理鹽水、急救藥物等物品，確保輸血過程安全有效。輸血前評估評估患者身體狀況、輸血原因、輸血史及過敏史，確定輸血方案。簽署輸血同意書向患者或其家屬說明輸血目的、風險及注意事項，并簽署輸血同意書。記錄輸血開始的確切時間，以便觀察輸血速度及患者反應(yīng)。輸血開始時間根據(jù)患者病情及輸血反應(yīng)調(diào)整輸血速度，確?；颊吣褪茌斞?。輸血速度調(diào)整定期觀察患者生命體征、輸血速度、輸血反應(yīng)及尿量等情況，如出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。輸血過程觀察記錄輸血結(jié)束的確切時間，以便計算輸血總量及時間。輸血結(jié)束時間輸血過程記錄輸血后評估評估患者輸血后生命體征、血常規(guī)及生化指標，了解輸血效果。輸血后處理與觀察01輸血反應(yīng)處理如出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)及時停止輸血，并報告醫(yī)生進行處理。02輸血后護理密切觀察患者病情變化，注意輸血后并發(fā)癥的預(yù)防和治療。03輸血記錄詳細記錄輸血時間、輸血量、輸血反應(yīng)及處理情況，作為醫(yī)療護理的重要參考。0406注意事項與常見問題記錄準確性確保記錄內(nèi)容的真實性危重護理記錄單應(yīng)準確反映患者的實際情況，包括病情、護理措施和效果等。避免主觀判斷實時更新記錄記錄時盡量使用客觀、專業(yè)的醫(yī)學術(shù)語，減少主觀判斷和推測?；颊卟∏榘l(fā)生變化時，應(yīng)及時更新護理記錄，確保記錄的時效性。123特殊情況處理意外事件處理記錄患者在護理過程中發(fā)生的意外事件，如跌倒、誤吸等，并詳細描述處理過程及結(jié)果。病情突變記錄患者病情突然變化時，應(yīng)立即記錄相關(guān)情況，并分析原因和處理措施。醫(yī)囑執(zhí)行情況詳細記錄醫(yī)生對患者病情的診斷、治療方案及執(zhí)行