疫苗接種協(xié)議書范本

疫苗接種協(xié)議書范本?甲方（疫苗接種機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受種者或其監(jiān)護(hù)人）：姓名（受種者）：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________與受種者關(guān)系：______________________鑒于乙方愿意接受疫苗接種服務(wù)，甲方具備提供疫苗接種服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就疫苗接種事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、疫苗接種服務(wù)內(nèi)容1.疫苗種類及名稱甲方將為乙方提供以下疫苗的接種服務(wù)：[具體疫苗名稱1]，該疫苗用于預(yù)防[對應(yīng)疾病名稱1]，屬于[疫苗類型1]。[具體疫苗名稱2]，該疫苗用于預(yù)防[對應(yīng)疾病名稱2]，屬于[疫苗類型2]。......（如有多種疫苗，依次羅列）2.接種程序根據(jù)國家免疫規(guī)劃程序及相關(guān)疫苗使用說明書，[具體疫苗名稱1]需接種[X]劑次，分別在[具體接種時間1]、[具體接種時間2]......進(jìn)行接種；[具體疫苗名稱2]需接種[X]劑次，分別在[具體接種時間3]、[具體接種時間4]......進(jìn)行接種。甲方將嚴(yán)格按照規(guī)定的接種程序?yàn)橐曳教峁┙臃N服務(wù)。3.接種地點(diǎn)本次疫苗接種服務(wù)在甲方位于______________________的接種門診進(jìn)行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定收取疫苗接種費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況、接種禁忌等情況，決定是否為乙方進(jìn)行疫苗接種。有權(quán)對乙方接種疫苗后的情況進(jìn)行跟蹤隨訪。2.義務(wù)具備合法有效的疫苗接種資質(zhì)，按照國家免疫規(guī)劃程序、疫苗使用說明書等規(guī)范要求，為乙方提供安全、有效的疫苗接種服務(wù)。向乙方或其監(jiān)護(hù)人告知所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并如實(shí)記錄告知情況。配備專業(yè)的接種人員，接種人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范和接種程序。確保疫苗的來源合法、質(zhì)量合格，按照規(guī)定的冷鏈要求儲存、運(yùn)輸疫苗，保證疫苗在有效期內(nèi)使用。為乙方建立預(yù)防接種證，并按照規(guī)定做好接種記錄，妥善保管相關(guān)資料。在接種現(xiàn)場配備必要的急救設(shè)備和藥品，做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備工作，應(yīng)對可能出現(xiàn)的接種異常反應(yīng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所接種疫苗的相關(guān)信息，包括品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等。有權(quán)要求甲方按照規(guī)范程序進(jìn)行疫苗接種。如乙方或其監(jiān)護(hù)人認(rèn)為甲方的接種服務(wù)存在問題，有權(quán)向甲方提出異議，并要求給予合理的解釋和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知乙方的健康狀況、過敏史、家族病史等與疫苗接種相關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時帶乙方前來接種疫苗，并配合甲方做好接種前的準(zhǔn)備工作。接種后按照甲方的囑咐，在現(xiàn)場留觀[X]分鐘，觀察有無不良反應(yīng)，并在規(guī)定時間內(nèi)帶乙方進(jìn)行后續(xù)劑次的接種。妥善保管乙方的預(yù)防接種證，如有遺失及時向甲方申請補(bǔ)辦。按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定，按時足額支付疫苗接種費(fèi)用。三、疫苗接種費(fèi)用及支付方式1.疫苗接種費(fèi)用本次疫苗接種服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。費(fèi)用明細(xì)如下：[具體疫苗名稱1]接種費(fèi)用：人民幣[X]元；[具體疫苗名稱2]接種費(fèi)用：人民幣[X]元；......（如有多種疫苗，依次羅列）接種服務(wù)費(fèi)：人民幣[X]元。2.支付方式乙方應(yīng)在每次接種前[X]個工作日內(nèi)，將本次接種所需費(fèi)用支付至甲方指定的以下賬戶：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方開具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定為乙方提供疫苗接種服務(wù)，或者因甲方原因?qū)е陆臃N異常反應(yīng)等損害乙方權(quán)益的情況發(fā)生，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償方式和金額按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知相關(guān)信息，或者未按時帶乙方前來接種疫苗，導(dǎo)致甲方無法正常提供接種服務(wù)或造成其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付疫苗接種費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)接種服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本協(xié)議約定的全部疫苗接種服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____________