2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例實(shí)戰(zhàn)試題集錦

2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保基金監(jiān)管案例實(shí)戰(zhàn)試題集錦考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解與應(yīng)用要求：請(qǐng)根據(jù)以下情景，判斷下列說(shuō)法的正確性，并在括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)“A.正確”或“B.錯(cuò)誤”。1.張先生參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每月繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，個(gè)人繳費(fèi)部分全部用于支付個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分全部用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（）2.李女士是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，她因感冒去社區(qū)醫(yī)院就診，個(gè)人需要支付30元門(mén)診費(fèi)用，剩余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）3.王先生因突發(fā)疾病住院治療，住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人無(wú)需支付任何費(fèi)用。（）4.小明是未成年人，其父母為其繳納了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，小明因車(chē)禍?zhǔn)軅?，住院治療期間，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了80%的費(fèi)用，剩余20%的費(fèi)用由小明父母承擔(dān)。（）5.陳女士參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因患有慢性病，每月可以申請(qǐng)門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額最高可達(dá)1000元。（）6.趙先生是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，其子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，趙先生每月需要繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不變。（）7.周女士因生育住院，住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金共同支付。（）8.孫先生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其住院治療期間，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了70%的費(fèi)用，剩余30%的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。（）9.吳女士參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其因職業(yè)病住院治療，住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人無(wú)需支付任何費(fèi)用。（）10.鄭先生是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，其因意外傷害住院治療，住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和意外傷害保險(xiǎn)基金共同支付。（）二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管案例分析要求：請(qǐng)根據(jù)以下案例，回答問(wèn)題。案例：某市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局在監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下違規(guī)行為：1.偽造住院病歷，虛構(gòu)患者住院治療事實(shí)；2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，將本應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入個(gè)人賬戶；3.將應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者；4.拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算款；5.未按規(guī)定履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)。請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1.以上案例中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在哪些違規(guī)行為？（）2.針對(duì)以上違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施？（）3.如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以上違規(guī)行為，將受到哪些處罰？（）4.針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管案例，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管？（）5.如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平？（）6.如何保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行？（）7.如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)？（）8.如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的社會(huì)參與度？（）9.如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的信息化建設(shè)？（）10.如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法律法規(guī)建設(shè)？（）四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管法律法規(guī)要求：請(qǐng)根據(jù)以下法律法規(guī)，回答問(wèn)題。1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫铝姓f(shuō)法正確的是：（）A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以與其他社會(huì)保險(xiǎn)基金合并核算B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以用于支付職工福利費(fèi)用C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)核算，?？顚Ｓ肈.醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以用于償還債務(wù)2.根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列哪些行為屬于違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管規(guī)定？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者住院治療事實(shí)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.個(gè)人冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)D.以上都是3.《醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管辦法》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，下列說(shuō)法正確的是：（）A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以不定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以不對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期的現(xiàn)場(chǎng)檢查五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管案例分析要求：請(qǐng)根據(jù)以下案例，回答問(wèn)題。案例：某市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局在檢查中發(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下問(wèn)題：1.在2019年度的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中，該機(jī)構(gòu)虛報(bào)住院人次；2.該機(jī)構(gòu)部分藥品和檢查項(xiàng)目收費(fèi)高于醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)；3.該機(jī)構(gòu)未按規(guī)定及時(shí)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金；4.該機(jī)構(gòu)存在個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，為親朋好友提供虛假醫(yī)療服務(wù)。請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1.案例中，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了哪些醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管規(guī)定？（）2.針對(duì)以上違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局應(yīng)如何處理？（）3.案例中，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，防止類似違規(guī)行為的發(fā)生？（）六、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管措施與建議要求：請(qǐng)根據(jù)以下內(nèi)容，回答問(wèn)題。1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局在監(jiān)管過(guò)程中，應(yīng)采取哪些措施確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行？（）2.如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的效率和水平？（）3.如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的社會(huì)參與？（）4.如何通過(guò)信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管？（）5.如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法律法規(guī)建設(shè)？（）6.如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)？（）本次試卷答案如下：一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解與應(yīng)用1.B.錯(cuò)誤。個(gè)人繳費(fèi)部分不僅用于支付個(gè)人賬戶，還包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金。2.A.正確。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診費(fèi)用中，個(gè)人自付部分由個(gè)人承擔(dān)，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。3.B.錯(cuò)誤。住院治療期間，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。4.A.正確。未成年人住院治療，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例較高，個(gè)人自付部分較低。5.B.錯(cuò)誤。門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)金額最高可達(dá)2000元，而非1000元。6.B.錯(cuò)誤。子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，會(huì)增加父母的繳費(fèi)金額。7.A.正確。生育住院費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金共同支付。8.A.正確。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院治療，個(gè)人自付比例較高。9.A.正確。職業(yè)病住院治療費(fèi)用全部由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。10.B.錯(cuò)誤。意外傷害住院治療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付部分，其余由個(gè)人承擔(dān)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管案例分析1.D.以上都是。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)患者住院治療事實(shí)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算款、未按規(guī)定履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)等違規(guī)行為。2.B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管辦法規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。3.A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者住院治療事實(shí)，屬于違規(guī)行為，應(yīng)予以查處。四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管法律法規(guī)1.C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。2.D.以上都是。偽造住院病歷、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、個(gè)人冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)均屬于違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管規(guī)定。3.B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管辦法規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管案例分析1.D.以上都是。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛報(bào)住院人次、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、未按規(guī)定及時(shí)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便提供虛假醫(yī)療服務(wù)等違規(guī)行為。2.B.針對(duì)以上違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局應(yīng)予以查處，包括罰款、暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等。3.A.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，防止類似違規(guī)行為的發(fā)生，需要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。六、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管措施與建議1.A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管局應(yīng)采取定期審計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、信息化監(jiān)管等措施確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。2.B.提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的效率和水平，需要加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)。3.A.加