《石骨癥病例討論》課件

石骨癥病例討論罕見(jiàn)遺傳性骨骼疾病骨密度異常增高目錄疾病概述定義、病因、分類臨床診斷表現(xiàn)、檢查方法、鑒別診斷典型病例三例石骨癥分析治療與管理什么是石骨癥？罕見(jiàn)遺傳性骨骼疾病又稱大理石骨病骨密度異常增高骨質(zhì)堅(jiān)硬如石骨重塑異常石骨癥的病因1破骨細(xì)胞功能缺陷無(wú)法正常吸收和重塑骨骼2基因突變TCIRG1、CLCN7等基因3骨質(zhì)重塑失衡成骨作用大于骨吸收石骨癥的分類惡性嬰兒型常染色體隱性遺傳1中間型癥狀輕重不一2成人型常染色體顯性遺傳3伴有腎小管酸中毒碳酸酐酶Ⅱ缺乏4常染色體隱性遺傳的惡性石骨癥發(fā)病時(shí)間早出生時(shí)或生后數(shù)月內(nèi)進(jìn)展迅速嚴(yán)重貧血、肝脾腫大致死率高未治療者多在10歲前死亡基因突變主要為TCIRG1、CLCN7常染色體隱性遺傳的中間型石骨癥1癥狀輕于惡性型病程較慢2視力聽(tīng)力受損顱神經(jīng)受壓3反復(fù)骨折成長(zhǎng)期明顯4預(yù)后相對(duì)較好可存活至成年常染色體顯性遺傳的成人型石骨癥發(fā)病晚青春期后或成人癥狀較輕臨床特點(diǎn)骨痛病理性骨折顱神經(jīng)受壓癥狀輕微基因突變主要為CLCN7基因LRP5基因石骨癥的臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血、感染、出血神經(jīng)系統(tǒng)視力下降、失明、面癱骨骼系統(tǒng)骨折、骨痛、生長(zhǎng)遲緩石骨癥的診斷方法癥狀評(píng)估臨床表現(xiàn)分析影像學(xué)檢查X線、CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、生化、酸性磷酸酶基因檢測(cè)確認(rèn)突變位點(diǎn)X線影像學(xué)特征"骨中骨"征象特征性表現(xiàn)骨密度普遍增高"大理石樣"改變顱底硬化可見(jiàn)顱神經(jīng)孔狹窄長(zhǎng)骨橫行骨折線"餅干斷裂"征CT掃描特征顱底硬化可評(píng)估顱神經(jīng)受壓程度椎體密度增高"三明治椎體"征象骨皮質(zhì)增厚髓腔狹窄MRI特征骨髓信號(hào)改變T1加權(quán)像信號(hào)減低T2加權(quán)像信號(hào)增高神經(jīng)受壓評(píng)估顱神經(jīng)走行清晰顯示脊髓受壓程度評(píng)估并發(fā)癥檢測(cè)骨髓纖維化骨髓腔狹窄骨密度檢查300%骨密度增加較正常人高出數(shù)倍5-10Z值升高標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值100%診斷準(zhǔn)確率結(jié)合臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)貧血、血小板減少血鈣/磷多在正常范圍酸性磷酸酶可升高堿性磷酸酶部分患者升高骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物降低基因檢測(cè)惡性嬰兒型TCIRG1、CLCN7基因突變中間型CLCN7、PLEKHM1基因突變成人型CLCN7、LRP5基因突變伴腎小管酸中毒CA-II基因突變石骨癥的鑒別診斷骨纖維異常增殖癥單骨或多骨病變骨化性纖維瘤邊界清楚的硬化灶彌漫性硬化性骨肥厚骨膜新骨形成骨硬化性轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于前列腺癌病例1：概述12344個(gè)月男嬰首發(fā)貧血、肝脾腫大家族史父母非近親結(jié)婚初步診斷惡性嬰兒型石骨癥關(guān)鍵問(wèn)題快速進(jìn)展性癥狀病例1：臨床表現(xiàn)1嚴(yán)重貧血血紅蛋白60g/L2肝脾腫大腹部脹滿3反復(fù)感染肺炎、中耳炎4前囟飽滿頭圍增大病例1：影像學(xué)檢查病例1：實(shí)驗(yàn)室檢查患者值正常值下限正常值上限病例1：診斷過(guò)程骨髓穿刺"干抽"現(xiàn)象影像學(xué)特征"骨中骨"征象3基因檢測(cè)TCIRG1基因突變最終診斷惡性嬰兒型石骨癥病例1：治療方案支持治療輸血、抗感染干預(yù)治療皮質(zhì)類固醇、干擾素造血干細(xì)胞移植評(píng)估HLA配型移植前預(yù)處理清髓性方案造血干細(xì)胞移植無(wú)關(guān)全相合供者病例1：預(yù)后分析移植后3個(gè)月造血功能重建移植后6個(gè)月破骨細(xì)胞功能恢復(fù)移植后1年骨密度逐漸正常化長(zhǎng)期預(yù)后顱神經(jīng)受壓癥狀持續(xù)病例2：概述8歲女孩首發(fā)視力下降1家族史無(wú)類似病史2初步診斷中間型石骨癥3關(guān)鍵問(wèn)題視神經(jīng)受壓4病例2：臨床表現(xiàn)視力下降雙眼視力0.4輕度面部不對(duì)稱右側(cè)輕微面癱骨痛下肢負(fù)重疼痛牙齒問(wèn)題排列不齊、齲齒病例2：影像學(xué)檢查視神經(jīng)管狹窄雙側(cè)視神經(jīng)受壓"骨中骨"征象長(zhǎng)骨骨干區(qū)椎體"三明治"樣改變椎體終板硬化病例2：實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白105g/L（輕度降低）白細(xì)胞5.4×10^9/L（正常）血小板165×10^9/L（正常）血鈣2.35mmol/L（正常）血磷1.28mmol/L（正常）酸性磷酸酶6.8U/L（輕度升高）病例2：診斷過(guò)程臨床癥狀分析視力下降為主影像學(xué)特征評(píng)估視神經(jīng)管狹窄骨活檢證實(shí)破骨細(xì)胞減少基因檢測(cè)CLCN7基因復(fù)合雜合突變病例2：治療方案1視神經(jīng)管減壓術(shù)保護(hù)視力2干擾素治療減緩骨硬化進(jìn)展3支持治療鈣劑補(bǔ)充、預(yù)防骨折病例2：預(yù)后分析右眼視力左眼視力病例3：概述患者信息35歲男性首發(fā)髖部骨折家族史父親有類似癥狀父系祖父早年骨折多發(fā)初步診斷成人型石骨癥常染色體顯性遺傳病例3：臨床表現(xiàn)右側(cè)髖部骨折輕微外傷后發(fā)生慢性骨痛主要在下肢輕度聽(tīng)力下降高頻聽(tīng)力喪失病例3：影像學(xué)檢查病例3：實(shí)驗(yàn)室檢查135血紅蛋白g/L，正常范圍2.5血鈣mmol/L，正常1.8CTX骨吸收標(biāo)志物ng/mL，低于正常病例3：診斷過(guò)程病史采集繪制家系圖譜影像學(xué)評(píng)估多處"骨中骨"征象骨密度檢測(cè)Z值+5.2基因檢測(cè)CLCN7基因雜合突變病例3：治療方案1骨折手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2雙膦酸鹽藥物唑來(lái)膦酸每年靜脈給藥3鈣劑與維生素D日常補(bǔ)充維持骨代謝4定期隨訪監(jiān)測(cè)骨密度變化病例3：預(yù)后分析術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年石骨癥的治療原則個(gè)體化治療根據(jù)分型和癥狀調(diào)整多學(xué)科協(xié)作血液科、骨科、眼科等早期干預(yù)延緩進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥藥物治療干擾素γ刺激破骨細(xì)胞活性降鈣素抑制骨形成糖皮質(zhì)激素治療貧血和視神經(jīng)受壓雙膦酸鹽成人型患者使用干細(xì)胞移植適應(yīng)證惡性嬰兒型石骨癥1供者選擇同胞HLA全相合最佳2預(yù)處理方案清髓或減低強(qiáng)度3移植后監(jiān)測(cè)嵌合率、骨改建4手術(shù)治療骨折修復(fù)特殊固定技術(shù)避免鋼板分離視神經(jīng)減壓保護(hù)視力早期干預(yù)效果好面神經(jīng)減壓面癱患者預(yù)后相對(duì)較好基因治療前景1靶向基因修復(fù)CRISPR技術(shù)應(yīng)用2干細(xì)胞基因治療體外修復(fù)后回輸3基因遞送系統(tǒng)病毒載體、脂質(zhì)體并發(fā)癥管理貧血輸血、EPO治療視力問(wèn)題減壓手術(shù)、激素聽(tīng)力問(wèn)題助聽(tīng)器、人工耳蝸骨折預(yù)防、固定治療感染預(yù)防抗生素、疫苗貧血的處理評(píng)估血常規(guī)、骨髓檢查短期處理輸血支持藥物治療EPO、皮質(zhì)激素根本治療干細(xì)胞移植視力問(wèn)題的處理1早期癥狀識(shí)別定期眼科檢查2藥物治療皮質(zhì)類固醇3手術(shù)減壓開(kāi)窗減壓術(shù)4視功能康復(fù)低視力輔助聽(tīng)力問(wèn)題的處理定期聽(tīng)力監(jiān)測(cè)純音測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位聽(tīng)力輔助設(shè)備助聽(tīng)器、FM系統(tǒng)人工耳蝸評(píng)估重度聽(tīng)力損失考慮言語(yǔ)治療聽(tīng)障兒童的語(yǔ)言發(fā)展感染的預(yù)防和治療預(yù)防接種常規(guī)疫苗接種計(jì)劃預(yù)防性抗生素重癥患者長(zhǎng)期使用感染監(jiān)測(cè)定期血培養(yǎng)抗感染治療廣譜抗生素骨折的預(yù)防和處理預(yù)防措施避免劇烈運(yùn)動(dòng)家庭環(huán)境安全改造正確搬抱技巧骨折特點(diǎn)脆性骨折"餅干斷裂"樣骨折愈合緩慢治療技術(shù)特殊固定材料微創(chuàng)技術(shù)延長(zhǎng)固定時(shí)間牙科問(wèn)題的管理定期牙科檢查預(yù)防齲齒和牙周疾病口腔衛(wèi)生維護(hù)專業(yè)指導(dǎo)刷牙技巧預(yù)防性抗生素牙科治療前預(yù)防感染正畸治療牙齒排列異常矯正兒童石骨癥患者的特殊照護(hù)安全環(huán)境防止跌倒和撞傷專業(yè)教育視聽(tīng)障礙特殊教育心理支持應(yīng)對(duì)外貌差異和身體限制家庭培訓(xùn)父母和看護(hù)者專業(yè)指導(dǎo)成人石骨癥患者的生活質(zhì)量輔助設(shè)備提高日常生活能力職業(yè)規(guī)劃適合體力狀況的工作社會(huì)支持患者互助組織石骨癥的遺傳咨詢1家系分析繪制遺傳譜系圖2突變檢測(cè)識(shí)別致病變異3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算后代患病風(fēng)險(xiǎn)4生育選擇PGD、產(chǎn)前診斷石骨癥的預(yù)后5年生存率10年生存率石骨癥研究的最新進(jìn)展1高通量基因篩查發(fā)現(xiàn)新的致病基因2基因編輯技術(shù)CRISPR/Cas9治療3靶向藥物開(kāi)發(fā)破骨細(xì)胞功能調(diào)節(jié)劑4組織工程學(xué)3D打印個(gè)性化植入物石骨癥診療中的挑戰(zhàn)1疾病認(rèn)知度低延誤診斷2多系統(tǒng)受累治療難度大3基因型表型復(fù)雜關(guān)系個(gè)體化治療難病例討論：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)早期診斷關(guān)注典型臨床表現(xiàn)1分型至關(guān)重要不同分型治療策略差異大2多學(xué)科合作血液科、骨科、眼科協(xié)作3長(zhǎng)期隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥4石骨癥診療指南解讀診斷流程規(guī)范臨床、影像、基因三級(jí)確診