《血癌解析》課件

血癌解析血液系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合分析目錄疾病概述基本定義、分類及流行病學(xué)臨床表現(xiàn)癥狀、體征及診斷方法治療方案傳統(tǒng)療法、新型療法與患者管理研究進(jìn)展什么是血癌？基本定義血液系統(tǒng)細(xì)胞惡性增生性疾病發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞突變導(dǎo)致正常造血過程中斷主要特征細(xì)胞異常增殖、分化障礙、凋亡抵抗血癌的類型白血病骨髓和血液中異常白細(xì)胞增殖淋巴瘤淋巴系統(tǒng)細(xì)胞惡變骨髓瘤漿細(xì)胞惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合征造血干細(xì)胞疾病，可轉(zhuǎn)化為白血病白血病概述定義造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病特征白細(xì)胞異常增殖與分化障礙后果正常造血抑制、功能障礙分類急性/慢性、髓系/淋巴系急性白血病vs慢性白血病急性白血病原始細(xì)胞急劇增殖病程發(fā)展迅速未成熟白細(xì)胞占主導(dǎo)需緊急治療慢性白血病相對成熟細(xì)胞緩慢積累病程進(jìn)展緩慢成熟或部分成熟白細(xì)胞增多可能長期穩(wěn)定急性髓細(xì)胞白血病（AML）病理特征髓系祖細(xì)胞克隆性增生發(fā)病率成人急性白血病中最常見臨床表現(xiàn)疲勞、蒼白、出血、發(fā)熱預(yù)后與年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)相關(guān)AML的亞型M0未分化型無特異性分化標(biāo)志M1無成熟型少量粒細(xì)胞分化M2有成熟型伴t(8;21)染色體異常M3早幼粒細(xì)胞型伴t(15;17)染色體異常M4粒-單核細(xì)胞型粒系和單核系共同增生M5單核細(xì)胞型單核細(xì)胞為主要表現(xiàn)M6紅白血病型異常紅系細(xì)胞增生M7巨核細(xì)胞型巨核細(xì)胞系增生急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）遺傳學(xué)特征染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常好發(fā)人群兒童最常見白血病細(xì)胞起源淋巴細(xì)胞前體異常增殖治療反應(yīng)兒童預(yù)后優(yōu)于成人ALL的亞型B細(xì)胞型ALL約占ALL的80%，起源于B淋巴細(xì)胞前體T細(xì)胞型ALL約占ALL的15-20%，起源于T淋巴細(xì)胞前體費(fèi)城染色體陽性ALL具有t(9;22)染色體易位，預(yù)后較差嬰兒型ALL常伴有MLL基因重排，預(yù)后極差慢性髓細(xì)胞白血病（CML）1慢性期癥狀輕微，對治療反應(yīng)良好2加速期病情進(jìn)展加快，治療反應(yīng)下降3急變期轉(zhuǎn)化為急性白血病，預(yù)后極差慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）老年患者多見平均發(fā)病年齡70歲左右小淋巴細(xì)胞克隆成熟B淋巴細(xì)胞異常積累病程緩慢部分患者不需立即治療預(yù)后標(biāo)志物基于CD38、ZAP-70、IGHV狀態(tài)淋巴瘤概述定義源自淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤主要分類霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）診斷方法淋巴結(jié)活檢是金標(biāo)準(zhǔn)霍奇金淋巴瘤特征性RS細(xì)胞診斷的病理學(xué)依據(jù)組織形態(tài)典型炎性背景中的RS細(xì)胞雙峰發(fā)病率年輕人和老年人兩個(gè)高峰非霍奇金淋巴瘤侵襲性程度高度侵襲性、侵襲性、惰性起源細(xì)胞B細(xì)胞型、T細(xì)胞型、NK細(xì)胞型解剖部位結(jié)內(nèi)型、結(jié)外型分子特征特定基因重排和突變4骨髓瘤概述疾病特征異常漿細(xì)胞在骨髓中克隆性增生免疫球蛋白單克隆蛋白（M蛋白）產(chǎn)生靶器官損害骨骼溶解、貧血、腎損傷、高鈣血癥臨床表現(xiàn)骨痛、疲勞、反復(fù)感染、腎功能不全血癌的流行病學(xué)血癌的危險(xiǎn)因素40%遺傳因素家族史增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)30%環(huán)境暴露化學(xué)品、輻射等外部因素15%先前治療既往化療或放療史10%免疫功能免疫抑制與自身免疫性疾病遺傳因素與血癌環(huán)境因素與血癌電離輻射核事故、職業(yè)暴露化學(xué)物質(zhì)苯、殺蟲劑、某些溶劑病毒感染HTLV-1、EB病毒生活習(xí)慣吸煙、酒精、飲食因素血癌的癥狀和體征全身癥狀疲勞、體重減輕、盜汗、發(fā)熱出血傾向皮膚瘀斑、黏膜出血反復(fù)感染免疫功能低下導(dǎo)致器官浸潤骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大血癌的診斷方法血常規(guī)檢查初步發(fā)現(xiàn)異常血細(xì)胞計(jì)數(shù)2骨髓檢查骨髓穿刺和活檢3特殊檢查免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢測影像學(xué)評估確定疾病范圍和器官受累血液檢查完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測三系細(xì)胞異常貧血（紅細(xì)胞減少）白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常血小板減少外周血涂片觀察異常細(xì)胞形態(tài)原始細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)異常Auer小體（AML特征）生化檢查評估器官功能和疾病活動(dòng)度LDH升高尿酸升高腎功能異常骨髓穿刺和活檢穿刺部位后髂嵴、胸骨、前髂嵴骨髓穿刺獲取骨髓液，觀察細(xì)胞形態(tài)骨髓活檢獲取骨髓組織，評估造血細(xì)胞比例形態(tài)學(xué)分析確定原始細(xì)胞比例和異常細(xì)胞類型免疫表型分析CD19(B細(xì)胞)CD3(T細(xì)胞)CD13/33(髓系)CD34(原始細(xì)胞)CD138(漿細(xì)胞)其他細(xì)胞遺傳學(xué)檢查傳統(tǒng)核型分析觀察染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常1熒光原位雜交檢測特定染色體異常2比較基因組雜交全基因組拷貝數(shù)變異分析多色FISH同時(shí)檢測多個(gè)染色體異常分子生物學(xué)檢查1PCR技術(shù)檢測特定基因重排和突變基因測序發(fā)現(xiàn)新的突變和標(biāo)志物基因芯片分析全基因表達(dá)譜分析新一代測序全基因組或全外顯子組分析影像學(xué)檢查CT掃描評估淋巴結(jié)和器官受累情況PET-CT檢測代謝活躍的病灶MRI骨髓瘤骨髓和骨骼病變評估血癌的分期系統(tǒng)目的評估疾病范圍和嚴(yán)重程度意義指導(dǎo)治療方案選擇應(yīng)用預(yù)測患者預(yù)后分類不同血癌采用不同分期系統(tǒng)白血病的FAB分類1基于形態(tài)學(xué)特征細(xì)胞大小、顆粒度、核質(zhì)比等2細(xì)胞化學(xué)染色POX、PAS、NSE等染色反應(yīng)3AML分為M0-M7從未分化到高度分化各亞型4ALL分為L1-L3根據(jù)淋巴母細(xì)胞形態(tài)特征白血病的WHO分類1整合多項(xiàng)特征形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)2確定生物學(xué)亞型基于致病機(jī)制和臨床行為分類3定義特定疾病實(shí)體如t(15;17)APL，t(8;21)AML4臨床應(yīng)用價(jià)值指導(dǎo)個(gè)體化治療決策淋巴瘤的AnnArbor分期I期單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域或單個(gè)結(jié)外部位受累II期橫膈同側(cè)兩個(gè)或以上淋巴結(jié)區(qū)域受累III期橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域受累IV期彌散性結(jié)外器官受累骨髓瘤的Durie-Salmon分期I期所有標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白>10g/dL，血鈣正常，骨骼X線正?；騿蝹€(gè)溶骨性病變，M蛋白水平低II期中間狀態(tài)介于I期與III期之間III期一項(xiàng)或多項(xiàng)血紅蛋白<8.5g/dL，血鈣>12mg/dL，多個(gè)溶骨性病變，M蛋白水平高A亞型腎功能良好血肌酐<2mg/dLB亞型腎功能異常血肌酐≥2mg/dL血癌的治療原則精準(zhǔn)靶向基于分子特征選擇最適合的治療藥物個(gè)體化方案根據(jù)患者年齡、體能狀態(tài)、合并癥定制多學(xué)科協(xié)作血液科、病理科、影像科等共同參與效益風(fēng)險(xiǎn)平衡權(quán)衡治療獲益與毒性反應(yīng)化療作用機(jī)制殺傷快速分裂的腫瘤細(xì)胞給藥方式靜脈給藥、口服給藥、鞘內(nèi)注射治療策略誘導(dǎo)治療、鞏固治療、維持治療常見副作用骨髓抑制、脫發(fā)、惡心嘔吐、粘膜炎靶向治療作用原理針對特定分子靶點(diǎn)干預(yù)治療前檢測確定是否存在相應(yīng)靶點(diǎn)用藥方式大多為口服小分子抑制劑療效監(jiān)測定期評估分子學(xué)反應(yīng)免疫治療單克隆抗體靶向識別腫瘤細(xì)胞表面抗原CAR-T細(xì)胞基因工程改造T細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)抑制劑恢復(fù)T細(xì)胞抗腫瘤活性雙特異性抗體同時(shí)靶向腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞造血干細(xì)胞移植1預(yù)處理高劑量化療±全身放療2干細(xì)胞輸注自體或異基因干細(xì)胞3植入期等待造血功能重建4長期隨訪監(jiān)測并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)放射治療適應(yīng)癥主要用于淋巴瘤和骨髓瘤治療方式局部照射或全身照射聯(lián)合策略常與化療或免疫治療聯(lián)用姑息治療緩解骨痛和神經(jīng)壓迫癥狀支持治療輸血支持紅細(xì)胞、血小板輸注糾正貧血預(yù)防出血感染防治抗生素、抗真菌、抗病毒藥物預(yù)防性用藥經(jīng)驗(yàn)性治療并發(fā)癥管理高尿酸血癥、高鈣血癥堿化尿液補(bǔ)液治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）的特殊治療全反式維甲酸(ATRA)誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化三氧化二砷(ATO)促進(jìn)細(xì)胞凋亡3聯(lián)合方案ATRA+ATO±化療并發(fā)癥處理預(yù)防和處理分化綜合征慢性髓細(xì)胞白血病的靶向治療第一代TKI伊馬替尼(Imatinib)第二代TKI達(dá)沙替尼(Dasatinib)、尼洛替尼(Nilotinib)第三代TKI泊馬替尼(Ponatinib)，用于T315I突變停藥嘗試達(dá)到持久深度分子學(xué)反應(yīng)后CAR-T細(xì)胞治療T細(xì)胞分離從患者體內(nèi)采集基因工程改造插入嵌合抗原受體基因體外擴(kuò)增制備足量CAR-T細(xì)胞回輸治療輸回患者體內(nèi)識別腫瘤血癌治療的副作用管理骨髓抑制血細(xì)胞生成素支持、輸血、感染預(yù)防細(xì)胞因子釋放綜合征托珠單抗、類固醇、支持治療神經(jīng)毒性早期識別、對癥處理、劑量調(diào)整消化道反應(yīng)止吐藥、腹瀉處理、營養(yǎng)支持血癌患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪纖維素維生素與礦物質(zhì)血癌患者的心理關(guān)懷心理評估定期篩查抑郁、焦慮癥狀專業(yè)干預(yù)心理咨詢、認(rèn)知行為治療社會(huì)支持家庭參與、患者互助組綜合治療藥物治療、放松訓(xùn)練血癌的預(yù)后因素疾病相關(guān)因素疾病類型和亞型分子生物學(xué)特征細(xì)胞遺傳學(xué)異常疾病分期患者相關(guān)因素年齡體能狀態(tài)合并癥器官功能治療相關(guān)因素治療反應(yīng)微小殘留病狀態(tài)復(fù)發(fā)特征治療耐受性微小殘留?。∕RD）監(jiān)測臨床應(yīng)用評估治療深度、預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2檢測技術(shù)多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)、分子生物學(xué)方法靈敏度可檢測10^-4至10^-6級別殘留腫瘤細(xì)胞監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)治療后關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評估復(fù)發(fā)和難治性血癌的處理重新評估確認(rèn)復(fù)發(fā)、評估疾病特征變化治療策略挽救性化療、臨床試驗(yàn)、靶向藥物考慮移植適合患者考慮干細(xì)胞移植姑息治療難治性患者以提高生活質(zhì)量為主血癌與生育兒童血癌的特殊考慮生物學(xué)特征與成人不同的分子特征和預(yù)后發(fā)育影響關(guān)注生長發(fā)育和內(nèi)分泌功能長期毒性監(jiān)測心臟、認(rèn)知等長期并發(fā)癥心理社會(huì)學(xué)校融入、家庭支持老年血癌患者的治療策略老年綜合評估功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知功能劑量調(diào)整根據(jù)器官功能和耐受性支持治療預(yù)防和管理并發(fā)癥目標(biāo)設(shè)定考慮生活質(zhì)量和患者意愿血癌的長期隨訪1疾病監(jiān)測定期血液學(xué)檢查和MRD監(jiān)測并發(fā)癥篩查心臟、內(nèi)分泌、次發(fā)腫瘤評估功能恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)心理支持應(yīng)對生存恐懼和焦慮血癌幸存者的生活質(zhì)量70%身體功能恢復(fù)治療后1年可恢復(fù)基本功能50%疲勞癥狀長期存在疲勞問題30%心理困擾焦慮抑郁癥狀發(fā)生率85%社會(huì)參與幸存者恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)比例血癌研究的最新進(jìn)展精準(zhǔn)醫(yī)療在血癌中的應(yīng)用基因組學(xué)全基因組測序識別驅(qū)動(dòng)突變蛋白組學(xué)揭示信號通路異常人工智能預(yù)測治療反應(yīng)和預(yù)后血癌臨床試驗(yàn)血癌預(yù)防策略