領(lǐng)取病歷協(xié)議書(shū)范本

領(lǐng)取病歷協(xié)議書(shū)范本?甲方：姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了醫(yī)療服務(wù)，乙方為甲方建立了病歷檔案。為規(guī)范病歷的領(lǐng)取及相關(guān)事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.病歷：乙方為甲方提供的包含甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷、治療、檢查等醫(yī)療過(guò)程中所產(chǎn)生的各類(lèi)醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、診斷結(jié)論、治療方案等信息的書(shū)面文件，是甲方醫(yī)療過(guò)程的全面記錄。病歷的內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映甲方的病情及治療情況，遵循醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)和保存。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間領(lǐng)取本人病歷。有權(quán)要求乙方提供病歷的副本或復(fù)印件，但應(yīng)按照乙方規(guī)定的程序和要求辦理相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。有權(quán)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行查閱、復(fù)制，但應(yīng)遵守乙方有關(guān)病歷查閱、復(fù)制的規(guī)定，不得損害乙方及其他患者的合法權(quán)益。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人身份信息及聯(lián)系方式，以便乙方能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地通知甲方有關(guān)病歷領(lǐng)取的事宜。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求領(lǐng)取病歷，如因特殊原因無(wú)法按時(shí)領(lǐng)取，應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明原因。在領(lǐng)取病歷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病歷內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)病歷存在錯(cuò)誤、遺漏或其他問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向乙方提出更正或補(bǔ)充要求。妥善保管領(lǐng)取的病歷，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷，不得將病歷轉(zhuǎn)讓、出售或提供給任何第三方用于非法目的。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求領(lǐng)取病歷。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，對(duì)病歷進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、整理、歸檔和保管。有權(quán)根據(jù)甲方的要求，按照規(guī)定為甲方提供病歷的副本或復(fù)印件，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。有權(quán)對(duì)甲方查閱、復(fù)制病歷的行為進(jìn)行必要的監(jiān)督和管理，確保甲方的行為符合法律法規(guī)及乙方的規(guī)定，不損害乙方及其他患者的合法權(quán)益。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)、整理、歸檔和保管甲方的病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。在甲方領(lǐng)取病歷時(shí)，應(yīng)向甲方提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)，如告知甲方病歷的領(lǐng)取流程、注意事項(xiàng)等。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求，及時(shí)通知甲方病歷已準(zhǔn)備好可供領(lǐng)取。通知方式可采用電話、短信、電子郵件或書(shū)面通知等方式，確保甲方能夠及時(shí)收到通知。如甲方對(duì)病歷內(nèi)容提出更正或補(bǔ)充要求，乙方應(yīng)在核實(shí)情況后，按照規(guī)定及時(shí)為甲方更正或補(bǔ)充病歷內(nèi)容，并在病歷上注明更正或補(bǔ)充的日期及人員。三、病歷領(lǐng)取時(shí)間與方式1.領(lǐng)取時(shí)間一般情況下，甲方在乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)且病歷整理歸檔后[x]個(gè)工作日內(nèi)可領(lǐng)取病歷。乙方應(yīng)在病歷整理歸檔完成后及時(shí)通知甲方領(lǐng)取時(shí)間。如甲方因特殊情況需要提前領(lǐng)取病歷，應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，乙方在審核同意后，可根據(jù)實(shí)際情況為甲方提前辦理病歷領(lǐng)取手續(xù)。2.領(lǐng)取方式現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。杭追娇捎H自到乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)領(lǐng)取病歷。領(lǐng)取時(shí)，甲方應(yīng)出示有效身份證件，經(jīng)乙方核對(duì)無(wú)誤后，方可領(lǐng)取病歷。委托領(lǐng)?。杭追饺缧栉兴舜I(lǐng)病歷，應(yīng)出具書(shū)面委托書(shū)，明確委托事項(xiàng)、委托人和受托人的身份信息及聯(lián)系方式。受托人在領(lǐng)取病歷時(shí)，應(yīng)出示有效身份證件及甲方的書(shū)面委托書(shū)，經(jīng)乙方核對(duì)無(wú)誤后，方可領(lǐng)取病歷。郵寄領(lǐng)?。杭追饺缧柰ㄟ^(guò)郵寄方式領(lǐng)取病歷，應(yīng)向乙方提供準(zhǔn)確的收件地址、收件人姓名及聯(lián)系電話，并支付相應(yīng)的郵寄費(fèi)用。乙方在收到甲方支付的郵寄費(fèi)用后，應(yīng)按照甲方提供的地址及時(shí)將病歷郵寄給甲方。四、病歷副本或復(fù)印件的提供1.甲方如需乙方提供病歷的副本或復(fù)印件，應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，并注明需要提供副本或復(fù)印件的內(nèi)容范圍、用途及份數(shù)等信息。2.乙方在收到甲方的書(shū)面申請(qǐng)后，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，對(duì)甲方的申請(qǐng)進(jìn)行審核。經(jīng)審核同意后，乙方可為甲方提供病歷的副本或復(fù)印件，并在副本或復(fù)印件上加蓋乙方病歷專(zhuān)用章。3.乙方為甲方提供病歷副本或復(fù)印件的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]。甲方應(yīng)在領(lǐng)取副本或復(fù)印件時(shí)，按照乙方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的費(fèi)用。五、病歷查閱與復(fù)制1.甲方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，對(duì)本人病歷進(jìn)行查閱、復(fù)制。甲方查閱、復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，并注明查閱、復(fù)制的內(nèi)容范圍、用途及時(shí)間等信息。2.乙方在收到甲方的書(shū)面申請(qǐng)后，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，對(duì)甲方的申請(qǐng)進(jìn)行審核。經(jīng)審核同意后，乙方應(yīng)安排專(zhuān)人協(xié)助甲方查閱、復(fù)制病歷，并為甲方提供必要的查閱、復(fù)制條件。3.甲方查閱、復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)在乙方指定的地點(diǎn)進(jìn)行，查閱、復(fù)制時(shí)間不得超過(guò)[x]個(gè)工作日。甲方不得擅自將病歷帶出乙方指定的地點(diǎn)，不得對(duì)病歷進(jìn)行拍照、錄像、錄音等行為。4.如甲方因病情需要，確需將病歷帶出乙方指定的地點(diǎn)進(jìn)行查閱、復(fù)制，應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明原因。乙方在審核同意后，可根據(jù)實(shí)際情況為甲方辦理相關(guān)手續(xù)，但甲方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病歷歸還乙方，并確保病歷的安全和完整。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求領(lǐng)取病歷，每逾期一日，應(yīng)按照病歷領(lǐng)取費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)將病歷按照規(guī)定進(jìn)行處理，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。如甲方擅自涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷，或轉(zhuǎn)讓、出售、提供病歷給第三方用于非法目的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。如甲方未按照本協(xié)議約定支付病歷副本或復(fù)印件的費(fèi)用，或未按照乙方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕為甲方提供病歷副本或復(fù)印件，并要求甲方補(bǔ)繳費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。2.乙方違約責(zé)任如乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和要求通知甲方病歷已準(zhǔn)備好可供領(lǐng)取，每逾期一日，應(yīng)按照病歷領(lǐng)取費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。如乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)、整理、歸檔和保管甲方的病歷，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整、不規(guī)范，乙方應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任，并負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行更正、補(bǔ)充或重新書(shū)寫(xiě)，同時(shí)賠償甲方因此遭受的全部損失。如乙方拒絕為甲方提供病歷副本或復(fù)印件，或未按照甲方的申請(qǐng)及乙方規(guī)定的程序和要求為甲方提供病歷副本或復(fù)印件，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相關(guān)費(fèi)用，并按照費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方領(lǐng)取病歷并完成相關(guān)手續(xù)后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作