臨床屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（板機(jī)指）形成、診斷、治療及管理要點(diǎn)

臨床屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（板機(jī)指）形成、診斷、治療及管理要點(diǎn)

作為肌肉骨骼系統(tǒng)最高發(fā)的軟組織疾病之一，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎在2023年《手外科疾病譜系報告》中已攀升至門診量的TOP3。但與橈骨莖突狹窄性腱鞘炎不同，其特殊的解剖走行、復(fù)雜的滑車系統(tǒng)、以及多樣的治療方法，常使臨床治療陷入迷霧，到目前為止，也沒有相對統(tǒng)一的治療方案。繼橈骨莖突狹窄性腱鞘炎深度解析獲得同道熱烈反響后本文將以臨床問題為導(dǎo)向，通過5個關(guān)鍵議題層層剝繭：帶你全面了解屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，為患者選擇最合適的治療方案！一、“扳機(jī)指”到底是怎樣形成的？屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是由于屈指肌腱與纖維鞘管（A1滑車）反復(fù)摩擦引發(fā)的慢性無菌性炎癥反應(yīng)，病理特征表現(xiàn)為滑膜充血水腫、鞘管纖維性增厚（可達(dá)正常厚度3倍）及肌腱梭形膨大（Notta結(jié)節(jié)形成），導(dǎo)致鞘管-肌腱滑動界面機(jī)械失配。該病以手指屈伸活動障礙、彈響及疼痛為典型表現(xiàn)，臨床稱為“扳機(jī)指”或“彈響指”，發(fā)病率約為2.6%，女性與男性比例達(dá)6:1。

圖1：屈指肌腱的骨-纖維隧道示意圖二、如何迅速診斷“扳機(jī)指”？1.

病史：多見于婦女或手工勞動者，發(fā)病年齡在40~60多見，好發(fā)于拇指、中指及環(huán)指，右側(cè)多于左側(cè)，起病緩慢。2.關(guān)鍵指標(biāo)：(1)

掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸及痛性結(jié)節(jié)（Notta結(jié)節(jié)）(2)

主動屈伸時彈響或交鎖(3)

Quinnell分級≥Ⅱ級Quinnell臨床分級系統(tǒng)3.輔助診斷：超聲診斷

高頻探頭（12-18MHz）顯示：（1）肌腱橫截面積增加>30%（2）滑車厚度>0.4mm（3）多普勒血流信號（+）提示活動性炎癥4.鑒別診斷：三、患者確診，但不想手術(shù)治療？1、藥物治療（1）口服或局部應(yīng)用非甾體抗炎藥一般情況，選擇口服非甾體抗炎藥如布洛芬、雙氯芬酸鈉等能達(dá)到消炎止痛的效果，但長期口服易引發(fā)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)。目前市面上已出現(xiàn)NSAID外用藥物，如氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，這種外用藥物局部藥物濃度高，全身吸收少（<10%），安全性更優(yōu)，可以作為消除疼痛的第一選擇，但需要注意NSAID無法逆轉(zhuǎn)腱鞘纖維化或Notta結(jié)節(jié)，如需根治還需要聯(lián)合其他治療方法。（2）局部注射1）糖皮質(zhì)激素注射液：復(fù)方倍他米松、曲安奈德等具有抗炎、免疫抑制及鎮(zhèn)痛作用，常用于治療糖皮質(zhì)激素敏感的急性和慢性狹窄性腱鞘炎。進(jìn)行腱鞘或關(guān)節(jié)囊給藥，能有效緩解腱鞘炎患者關(guān)節(jié)僵直、疼痛等臨床癥狀。但會引起血糖波動，故糖尿病患者需慎用。2）玻璃酸鈉注射液：為組成軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是人體內(nèi)固有高分子葡聚糖醛酸，生理作用為潤滑關(guān)節(jié)腔，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，可調(diào)理病理性關(guān)節(jié)液、改善關(guān)節(jié)軟骨變性攣縮。沒有激素副作用，安全性較高，可長期使用，適合慢性期維持治療。3）PRP注射液

是一種自體血液衍生物，活化后可分泌諸多生長因子，能夠促進(jìn)腱鞘滑膜細(xì)胞增殖，具有無免疫排斥、風(fēng)險小等優(yōu)勢，且其注射療法可增強(qiáng)組織修復(fù)和再生。局部制動

基于限制肌腱活動，減少機(jī)械性摩擦原理，可緩解患者疼痛。聯(lián)合藥物注射治療成功率提高至89%，局部制動方法具體如下：掌指關(guān)節(jié)10-15°屈曲位固定，持續(xù)6-10周

3、物理治療（1）肌內(nèi)效貼（KT）：由KensoKase于19世紀(jì)發(fā)明，通過力學(xué)矯正和無創(chuàng)方式緩解疼痛，常與注射療法協(xié)同增效。（2）蠟療法：利用熱蠟敷貼促進(jìn)慢性期腫脹消除和粘連松解，但禁用于急性炎癥期。（3）紅外線與低功率激光療法：均通過光熱效應(yīng)加速血液循環(huán)，前者側(cè)重家庭康復(fù)，后者兼具改善淋巴循環(huán)功能。（4）超聲治療：采用高頻聲波（1-3MHz）產(chǎn)生微振動與溫升效應(yīng)（2-4℃），提升膠原延展性并促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，其精準(zhǔn)深部靶向特性成為低風(fēng)險肌腱修復(fù)優(yōu)選方案。（5）體外沖擊波：以千倍于超聲的能量強(qiáng)度，通過物理刺激促進(jìn)生長激素釋放及微血管新生，顯著提升組織再生效率，兼具短療程、低并發(fā)癥優(yōu)勢。4、中醫(yī)療法（1）中藥外治中藥熏洗是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，配伍中藥制成熏洗方劑，以熱力促進(jìn)藥物中有效成分透皮吸收，改善局部血液循環(huán)及淋巴回流，加速新陳代謝，達(dá)到舒筋活絡(luò)、消腫止痛之效。該方法無創(chuàng)安全，適用于老年及體質(zhì)虛弱者，可用于慢性期維持治療。（2）中醫(yī)理筋手法中醫(yī)理筋能夠通過按揉、彈撥等手法，機(jī)械分離肌腱與腱鞘間纖維粘連，同時調(diào)整掌指關(guān)節(jié)周圍筋膜張力，恢復(fù)肌腱滑動軌跡。能夠即時改善關(guān)節(jié)活動度，并且無藥物副作用，但較為依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，需要掌握其中“輕-重-輕”的力度梯度。其操作步驟具體如下（以拇指腱鞘炎為例）：按揉松筋：拇指腹沿掌指關(guān)節(jié)至前臂反復(fù)按揉5分鐘。彈撥肌腱：垂直于肌腱走行方向彈撥Notta結(jié)節(jié)3~5次。屈伸牽引：輕拉手指遠(yuǎn)端并被動屈伸10次。（3）針灸應(yīng)用針灸治療刺激相關(guān)穴位刺，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，抑制炎癥。針刺調(diào)節(jié)氣血、抑制炎癥，常聯(lián)合推拿或結(jié)合溫針灸、毫火針等熱療技術(shù)，強(qiáng)化溫筋通絡(luò)、活血散結(jié)作用。（4）針刀療法針刀療法是朱漢章教授在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的成果而首創(chuàng)的手術(shù)療法，具有松解肌腱局部粘連的作用。由于該病的病理構(gòu)架是一個半環(huán)狀腱鞘卡壓屈指肌腱，所以若用針刀切開腱鞘纖維環(huán)，手指部弓弦力學(xué)系統(tǒng)的力學(xué)平衡就得到恢復(fù)。Tips：針刀治療手術(shù)方法體位與定位：患者端坐，拇指外展，掌心向上置于治療臺，觸診掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)串珠狀硬結(jié)（壓痛點(diǎn)為操作靶點(diǎn)）。消毒與鋪巾：活力碘消毒術(shù)區(qū)2遍，鋪無菌洞巾，暴露治療點(diǎn)。麻醉：1%利多卡因局部浸潤退出式麻醉，每治療點(diǎn)注藥1ml。針刀松解操作：進(jìn)針與定位：針刀垂直皮膚（90°角）刺入靶點(diǎn)，刀刃斜面向上，刀口線與腱鞘縱軸平行；突破腱鞘：穿過皮下組織后，針刀體向近端傾斜至與皮膚平行（0°角），沿腱鞘近側(cè)緣推進(jìn)，邊推邊切，至落空感（腱鞘松解標(biāo)志）；功能驗(yàn)證：被動屈伸拇指確認(rèn)無彈響、活動自如后出針，壓迫止血3分鐘，創(chuàng)可貼覆蓋。術(shù)后處理：術(shù)區(qū)3日內(nèi)避水，避免手指過度負(fù)荷，定期觀察創(chuàng)面。關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)：精準(zhǔn)定位：以掌側(cè)串珠狀硬結(jié)及壓痛點(diǎn)為靶點(diǎn)；方向控制：刀口線嚴(yán)格平行腱鞘縱軸，避免誤切肌腱；層次把控：針刀僅松解腱鞘，禁止穿透肌腱至骨面（減少術(shù)后反應(yīng)）；功能驗(yàn)證：術(shù)中需確認(rèn)松解徹底（屈伸無彈響）。注意事項(xiàng)：拇指外展位下腱鞘走行異于余四指，需針對性調(diào)整進(jìn)針方向；術(shù)后早期功能鍛煉與休息結(jié)合，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。四、手術(shù)治療：最經(jīng)典的治療方法1、經(jīng)皮松解術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)針刀切開松解術(shù)是將增厚的腱鞘滑車縱行切開松解，消除狹窄和絞鎖，從而改善肌腱血液循環(huán)，消除肌腱和腱鞘滑車間的磨擦，此種方法因治愈率高，創(chuàng)傷小、治療周期“短、平、快”疼痛輕微等優(yōu)勢近年來逐漸成為Quinnel分級III級以上患者的首選方法消除由此產(chǎn)生的疼痛。缺點(diǎn)：此種術(shù)式在盲視下操作，依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及主觀感受，常有治療效果不確切及術(shù)區(qū)毗鄰重要結(jié)構(gòu)損傷的報道，近年來超聲引導(dǎo)下針刀松解作為一種新興的微創(chuàng)治療方法逐漸受到重視，超聲引導(dǎo)下針刀松解技術(shù)利用超聲波實(shí)時成像,能夠精準(zhǔn)定位病變部位，通過針刀對腱鞘進(jìn)行松解,具有操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，極大地提升了患者的治療體驗(yàn)和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。直接開放手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)開放式手術(shù)可謂之“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，病灶暴露充分，手術(shù)術(shù)野良好，能夠在直視下進(jìn)行分離、切開甚至去除增厚的A1環(huán)形滑車及根據(jù)需要獲得病變組織，治療效果確切。缺點(diǎn)：但該術(shù)式術(shù)中剝離、損傷組織較多，對局部組織環(huán)境負(fù)面影響大，術(shù)后易發(fā)生瘢痕遺留、腱周組織粘連尤其對于合并危險因素的人群如老年患者、糖尿病患者可能存在術(shù)后感染、傷口不愈合的風(fēng)險3、內(nèi)鏡技術(shù)隨著近20年來關(guān)節(jié)鏡及高清顯示技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)征亦逐漸拓寬，小切口直視下治療TDs得以實(shí)現(xiàn)。該法手術(shù)切口小，不僅可在直視下松解A1滑車，又可避免因切開松解所致的并發(fā)癥，極大程度地減少了神經(jīng)、肌腱的損傷。Tips：內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)方法麻醉與體位：患者仰臥，術(shù)肢外展、掌心向上，采用局部麻醉或臂叢麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備：上臂中上1/3處安置電子氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記手術(shù)切口及操作徑線（示、中、環(huán)、小指入路點(diǎn)為指屈肌腱縱軸與掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋交點(diǎn)，出口為指近側(cè)橫紋中點(diǎn)；拇指入路點(diǎn)為近側(cè)橫紋近5mm，出口為近節(jié)中點(diǎn)）。驅(qū)血與切口：抬高術(shù)肢，止血帶充氣至40kPa，無菌驅(qū)血帶驅(qū)血后確認(rèn)麻醉效果。手腕墊無菌布卷維持過伸位，于入路點(diǎn)及出口處各作0.5cm橫切口，分離皮下至腱膜。鏡下操作：置入帶槽金屬套管至指屈肌腱表面，推進(jìn)至出口穿出，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)套管進(jìn)入，鏡下觀察增厚A1滑車及肌腱卡壓。以探針游離組織，鉤刀沿套管槽由近及遠(yuǎn)縱向切開腱鞘，被動屈伸手指確認(rèn)無卡壓（若殘留卡壓則繼續(xù)切開或分離）。藥物處理與縫合：經(jīng)套管注入曲安奈德與0.2%利多卡因混懸液（1:1配比，共2ml），移除器械后沖洗創(chuàng)面，切口無需縫合，酒精消毒并覆蓋無菌敷料。預(yù)防術(shù)后瘢痕增生。術(shù)后指導(dǎo)：囑患者術(shù)后早期主被動活動手指，預(yù)防肌腱粘連。圖1.

鏡視下觀察肌腱及增厚的A1環(huán)形滑車，用探針進(jìn)行組織游離，明確指屈肌腱及腱鞘位置。圖2.關(guān)節(jié)鏡下用鉤刀將腱鞘由近及遠(yuǎn)進(jìn)行切開進(jìn)階管理：徹底擺脫“扳機(jī)指”1.檢查恢復(fù)情況的3個方法：（1）生活能力問卷（DASH評分）

通過20個生活問題（如擰毛巾、系鞋帶）了解手部恢復(fù)情況方法：勾選做動作的困難程度，分?jǐn)?shù)越低說明恢復(fù)越好作用：幫醫(yī)生判斷是否需要調(diào)整康復(fù)方案（2）握力測試工具：專用握力器（像握雞蛋那種）合格標(biāo)準(zhǔn)：開刀手的握力要達(dá)到健康手的八成半以上注意點(diǎn)：左右手都要測，不能使用蠻力。（3）肌腱軟硬檢查（超聲彈性成像）檢查方式：用超聲波"摸"肌腱軟硬關(guān)鍵指標(biāo)：如果測出數(shù)值超過3.5，說明肌腱開始變硬，要抓緊鍛煉2.、分階段鍛煉計劃：（1）第一階段（術(shù)后頭2周）：養(yǎng)護(hù)期重點(diǎn)：防止組織黏連，消除腫脹推薦動作：手指拉伸操做法：

①用沒受傷的手勾住手術(shù)手指尖

②像拉勾一樣輕輕往外拉，保持5秒

③每天早中晚各做10次（2）第二階段（3-6周）：力量訓(xùn)練重點(diǎn)：恢復(fù)抓握力量推薦道具：康復(fù)橡皮泥（從軟到硬分級別）玩法：

①像揉面團(tuán)一樣捏、搓、抓

②每次捏10下，每天玩3回（3）第三階段（6周后）：靈活度訓(xùn)練重點(diǎn)：恢復(fù)精細(xì)動作（扣扣子、拿筷子）推薦游