丁華野教授：不典型增生、低級導管內(nèi)癌

乳腺病理診斷中的難點及陷阱陸軍區(qū)總院病理科丁華野不典型導管增生及低級別導管原位癌

是一種終端腺上皮細胞增殖的腫瘤性導管內(nèi)增生性病變，增生細胞與低級別的導管原位癌細胞相似，但范圍、質(zhì)和/或程度上達不到診斷導管原位癌的全部標準

一、不典型導管增生(ADH)粘附性減弱常出現(xiàn)細胞極向有輕度細胞異型性，低核級常存在結(jié)構(gòu)異型性

不典型導管增生

具有普通型導管增生及低級別導管原位癌2種細胞學及構(gòu)型特點：部分呈普通型導管增生改變部分形似低級別導管原位癌不典型導管增生

新77

有人將具有低級別導管內(nèi)癌全部特征，但范圍局限的病變，也包括在不典型導管增生中，用病變大小區(qū)分兩者：

1個或多個完全受累及的導管或小管橫面的合計長度≤2mm(有人2-3mm)只有2個以下導管或小管在完全具備低級別導管內(nèi)癌的特征

2722

2188

<2mm約2mmH8CK5/6主要依據(jù)質(zhì)的標準，結(jié)合量的標準要有足夠的取材，必要時要觀察更多的切面進行評估

鑒于國內(nèi)普遍存在過治療的情況，對診斷低級別導管原位癌沒有十分把握的病例，可診斷為重度不典型導管增生導管內(nèi)增生性病變的分類WHO(2003)AFIP(2009)WHO(2012)粗針或切緣陽性是否擴大切除普通導管增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級別DCIS

1級中級別DCIS

2級高級別DCIS

3級DIN

低危型DIN1平坦型DIN1≤2mmDIN1

>2mmDIN2

注范圍DIN3

注范圍普通導管增生柱狀細胞變/增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級DCIS(低核級)中級DCIS(中?級)高級DCIS(高核級)不需要

不需要不/需要

需要

需要

需要

需要

局限于乳腺終未導管小葉單位內(nèi)(未突破基膜)的終端腺上皮細胞的導管型腫瘤性增生性病變二、低級別導管原位/內(nèi)癌缺乏粘附性常出現(xiàn)細胞極向有輕度細胞異型性，低核級常存在結(jié)構(gòu)異型性低級別導管原位癌(一)結(jié)構(gòu)異型性

篩孔及變型(極化)：圓而一致，鑿孔狀。莖狀、小梁狀、車輻狀、拱形橋狀(羅馬橋)

細胞均勻分布(缺乏粘附性)：細胞(核)形態(tài)一致，均勻分布，是實性導管原位癌結(jié)構(gòu)異型性的唯一證據(jù)

3408

新279(二)細胞異型性細胞學的一致性是最重要的特征細胞一致均勻分布(UDH雜亂分布)

低核級，核一致，圓-卵圓形，核膜平滑(UDH變化大、不規(guī)則，有凹痕、核溝)

核染色質(zhì)均勻一致細膩、深染(UDH顆粒塊狀、分布不均)核仁不明顯(UDH常見中等大小核仁)

胞質(zhì)：嗜酸性細顆粒狀(UDH可嗜酸性胞質(zhì)，但通常均質(zhì)，不呈細顆粒狀)胞質(zhì)明顯透明、胞質(zhì)內(nèi)空泡，提示有惡性可能細胞膜：常非常清晰(多數(shù)UDH細胞膜不易辨認神經(jīng)內(nèi)分泌分化(UDH一般無)細胞異型性細胞內(nèi)黏液正常、良性增生細胞質(zhì)內(nèi)一般無黏液(細胞內(nèi)空泡)

增生細胞質(zhì)內(nèi)有明顯黏液分泌，提示為腫瘤性病變(不典型增生/癌)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較大空泡，其內(nèi)有小紅球，更仔細尋找其他惡性特征神經(jīng)內(nèi)分泌分化細胞正常、普通型導管增生細胞缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌分化細胞增生細胞內(nèi)出現(xiàn)明顯神經(jīng)內(nèi)分泌分化細胞，提示為惡性細胞比較溫和，梭形細胞，胞質(zhì)黏液、小黏液湖

NSE

Syn

Cg

AB/PAS通常無壞死(可有壞死)可有派杰樣浸潤常有鈣化ER、PR彌漫陽性，HER2、CK5/6陰性Ki67低增殖指數(shù)，其他特征導管原位癌常有壞死、低級別導管原位癌可有壞死

壞死(核碎片，殘影，顆粒-塊片狀及濃縮深染物)提示可能為惡性，更仔細全面尋找惡性的其他證據(jù)壞

死小葉癌化及派杰樣浸潤

導管原位癌常見小葉癌化：導管內(nèi)癌的癌細胞替代小葉腺上皮的過程派杰樣浸潤：導管內(nèi)癌的癌細胞于終末導管小葉單位內(nèi)腺上皮與肌上皮之間浸潤，類似派杰病

N46鈣

化導管內(nèi)癌鈣化常見

導管增生性病變內(nèi)有鈣化，應該懷疑是否有不典型導管增生或?qū)Ч軆?nèi)癌

影像學有鈣化，組織學上一定要找到鈣化灶磷酸鈣：X線中-高密度，HE容易看到草酸鈣：X線低-中密度，HE不易看到結(jié)晶體、細砂、壞死樣、砂爍體樣鈣

化導管內(nèi)結(jié)晶形狀各異大小不等積木樣結(jié)晶蛋白性分泌物，均質(zhì)伊紅色、EMA（+）乳腺很罕見，見于導管內(nèi)癌正常乳腺，普通型導管增生中不存在提示有導管內(nèi)癌

CK5/6

ER

p120

E-cadherin細胞學特征比較普通型導管增生

雜亂大小不等不清、合體樣不規(guī)則擁擠顆粒塊狀常見、中等均質(zhì)缺乏缺乏缺乏低級別導管內(nèi)癌

均勻較小一致清楚一致松散均勻細膩不明顯/小細顆粒狀常有常有、小紅球可有

細胞分布

大小

細胞膜

核形

核染色質(zhì)

核仁

胞質(zhì)嗜酸

胞質(zhì)透明

胞質(zhì)空泡神經(jīng)內(nèi)分泌分化組織結(jié)構(gòu)特征比較普通型導管增生

粘附性強、無極向明顯異質(zhì)性、雜亂無章常見常見有常見不規(guī)則、細胞貼腔緣柔性、變細、平行簇狀、扭曲亂、擁擠、核重疊少見、少見低級別導管內(nèi)癌

粘附性差、有極向十分明顯同質(zhì)性、均勻一致缺乏缺乏缺乏缺乏鑿孔狀、細胞離腔緣鋼性、一致、垂直球莖狀、棒狀一致、界清、核散離少見、常見粘附性、極向?qū)Ч芘虼?/p>

內(nèi)部結(jié)構(gòu)

邊窗

腎小球樣結(jié)構(gòu)

流水旋渦狀

“成熟”現(xiàn)象

篩狀結(jié)構(gòu)

細胞橋

微乳頭

實性

壞死、鈣化導管內(nèi)增生性病變的分類HO(2003)AFIP(2009)WHO(2012)粗針或切緣陽性是否擴大切除普通導管增生平坦上皮不典型性不典型導管增生低級別DCIS

1級中級別DCIS

2級高級別DCIS

3級DIN

低危型DIN1平坦型DIN1≤2mmDIN1