正畸治療中止協(xié)議書(shū)

正畸治療中止協(xié)議書(shū)?甲方（正畸治療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受正畸治療，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸治療中止事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、正畸治療情況說(shuō)明1.治療階段：乙方于[起始日期]開(kāi)始在甲方處接受正畸治療，目前治療處于[具體治療階段，如牙列排齊期、牙合關(guān)系調(diào)整期等]。2.已完成治療內(nèi)容：甲方已為乙方進(jìn)行了[詳細(xì)列舉已完成的治療項(xiàng)目，如口腔檢查、牙齒模型制取、X光拍攝、佩戴矯治器等]。3.剩余治療項(xiàng)目：根據(jù)正畸治療計(jì)劃，剩余治療項(xiàng)目包括[逐一列出剩余的治療項(xiàng)目，如調(diào)整矯治器力度、更換矯治器部件、進(jìn)行特定牙齒移動(dòng)操作等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付因已提供治療服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫停后續(xù)治療服務(wù)。2.義務(wù)向乙方提供已完成治療項(xiàng)目的詳細(xì)記錄和資料，包括病歷、X光片、牙齒模型等。根據(jù)乙方治療進(jìn)展情況，為乙方提供專(zhuān)業(yè)的正畸治療建議和指導(dǎo)，協(xié)助乙方了解后續(xù)正畸治療的必要性和注意事項(xiàng)。在本協(xié)議生效后，妥善保管與乙方正畸治療相關(guān)的材料和設(shè)備，以備乙方后續(xù)可能需要查閱或使用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供已完成治療項(xiàng)目的詳細(xì)記錄和資料。在對(duì)已完成治療效果存在疑問(wèn)或有其他合理需求時(shí)，有權(quán)向甲方咨詢。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付因已接受的正畸治療服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身口腔健康狀況及任何可能影響正畸治療的因素。在中止正畸治療后，遵循甲方提供的口腔護(hù)理建議，保持口腔清潔，避免因不當(dāng)護(hù)理導(dǎo)致口腔問(wèn)題影響正畸治療效果。三、費(fèi)用結(jié)算1.已發(fā)生費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付截至本協(xié)議簽署之日已接受正畸治療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用明細(xì)如下：[各項(xiàng)費(fèi)用名稱及金額逐一列出，如治療費(fèi)[X]元、檢查費(fèi)[X]元、矯治器費(fèi)用[X]元等]2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用支付至甲方指定賬戶。賬戶名稱：____________________開(kāi)戶銀行：____________________賬號(hào)：____________________3.費(fèi)用調(diào)整：若在本協(xié)議簽署后發(fā)現(xiàn)因治療過(guò)程中出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)的特殊情況導(dǎo)致已發(fā)生費(fèi)用需要調(diào)整，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定調(diào)整后的費(fèi)用金額，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、治療中止后的相關(guān)事項(xiàng)1.治療中止確認(rèn)：雙方確認(rèn)，自本協(xié)議生效之日起，乙方的正畸治療正式中止。乙方放棄后續(xù)由甲方提供的正畸治療服務(wù)，甲方不再承擔(dān)后續(xù)正畸治療的責(zé)任和義務(wù)。2.口腔狀況維持：乙方應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，按照甲方之前提供的口腔護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行日?？谇磺鍧?，包括正確刷牙、使用牙線等。定期進(jìn)行口腔檢查，如發(fā)現(xiàn)口腔問(wèn)題應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.矯治器處理：乙方應(yīng)在協(xié)議簽署后[X]個(gè)工作日內(nèi)將甲方提供的矯治器及相關(guān)配件歸還甲方。若乙方未按時(shí)歸還，應(yīng)按照甲方規(guī)定支付相應(yīng)的保管費(fèi)用。保管費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。甲方在收到乙方歸還的矯治器及相關(guān)配件后，應(yīng)向乙方出具書(shū)面收據(jù)。五、違約責(zé)任1.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付已發(fā)生費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停后續(xù)治療服務(wù)，并要求乙方一次性支付全部已發(fā)生費(fèi)用及違約金。若乙方未按照約定歸還矯治器及相關(guān)配件，除按照規(guī)定支付保管費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失，包括但不限于重新制作矯治器的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方無(wú)法正常開(kāi)展后續(xù)治療業(yè)務(wù)而產(chǎn)生的業(yè)務(wù)損失等。若乙方違反本協(xié)議約定的其他條款，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供已完成治療項(xiàng)目的詳細(xì)記錄和資料，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方違反本協(xié)議約定的其他條款，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________