設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇一」尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：您好！本人姓名：XX性別：XX現(xiàn)年：XX歲，身份證號(hào)：XXXX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專業(yè)，XX文化程度，于XX年XX月XX日取得醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作，基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對(duì)面）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬元，其中注冊(cè)資金XX萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積XX平方米，建筑面積XX平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購(gòu)置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名，具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇二」申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;3、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件(人數(shù)超過50人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號(hào));4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤片);8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇三」___衛(wèi)生局：本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊(cè)資金__萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購(gòu)置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請(qǐng)人(簽章)：申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇四」上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：設(shè)置單位（人）：________（章）________年____月____日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。申請(qǐng)：xxx時(shí)間:20xx年xx月xx日設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇五」阿克蘇市衛(wèi)生局：隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對(duì)廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對(duì)常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對(duì)提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請(qǐng)?jiān)诎⒖颂K市教育路36號(hào)，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請(qǐng)貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！此致敬禮申請(qǐng)人：xxx20xx年xx月xx日設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書「篇六」xxx衛(wèi)生局：本人擬于xxx（市縣鎮(zhèn)村）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置xx科個(gè)體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊(cè)資金xx萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購(gòu)置了xxxxxxxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)