懷孕患者用藥協(xié)議書

懷孕患者用藥協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（懷孕患者）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方處于懷孕狀態(tài)，因醫(yī)療需要可能涉及用藥治療，為確保用藥安全、有效，保障乙方及胎兒的健康權益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方用藥相關事宜達成如下協(xié)議：一、用藥情況概述乙方因[具體病情描述]到甲方處就診，經甲方診斷，需進行相應的藥物治療。甲方將根據(jù)乙方的具體病情、孕周等綜合因素，遵循醫(yī)療規(guī)范和用藥原則，為乙方制定個性化的用藥方案。所涉及的藥物包括但不限于[列舉可能使用的藥物名稱]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的詳細病史、過敏史、家族病史等與用藥相關的信息，以便準確判斷病情并制定合理用藥方案。根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，在遵循醫(yī)療規(guī)范的前提下，有權調整用藥方案，但應提前告知乙方調整的原因、內容及可能產生的影響。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定科學合理的用藥方案，確保用藥安全、有效、合理。詳細向乙方說明所用藥物的名稱、用法、用量、療程、療效、不良反應及注意事項等，充分保障乙方的知情權。對乙方用藥后的情況進行密切觀察，及時處理出現(xiàn)的藥物不良反應或其他不適癥狀。如遇嚴重不良反應或危及乙方及胎兒安全的情況，應立即采取積極有效的救治措施，并及時告知乙方及家屬。妥善保管乙方的病歷資料、用藥記錄等相關信息，依法保護乙方的隱私。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解所用藥物的詳細信息，包括但不限于藥物成分、作用機制、用法用量、不良反應、禁忌證等，有權就用藥相關問題向甲方咨詢。有權拒絕使用甲方認為必要但乙方認為可能對自身及胎兒有潛在風險的藥物，但應配合甲方尋找其他替代治療方案或采取其他合理的診療措施。2.義務如實向甲方提供個人病史、過敏史、家族病史等與用藥相關的信息，不得隱瞞或虛報重要信息。嚴格按照甲方制定的用藥方案用藥，不得自行增減藥量、停藥或換藥。如因特殊原因需要調整用藥，應提前告知甲方并在甲方的指導下進行。用藥過程中如出現(xiàn)任何不適癥狀或異常情況，應及時告知甲方，配合甲方進行檢查和治療。按照約定支付醫(yī)療費用及藥費。三、用藥風險告知1.甲方已充分向乙方說明，孕期用藥可能對胎兒產生一定影響，盡管甲方會遵循醫(yī)療規(guī)范謹慎用藥，但仍無法完全排除所有潛在風險。2.乙方已知悉并理解孕期用藥的潛在風險，愿意在充分了解相關情況的基礎上，與甲方共同承擔用藥風險，積極配合甲方進行治療。四、費用及支付方式1.乙方應按照甲方的收費標準支付用藥相關的費用，具體費用明細包括但不限于藥費、診療費、檢查費等。費用金額以實際發(fā)生為準。2.乙方可選擇以下支付方式：一次性支付：在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內，將全部費用支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：具體分期支付方式為[詳細說明分期的期數(shù)、每期支付的金額及支付時間節(jié)點]。乙方應按時足額支付每期款項，如逾期支付，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應盡的義務，導致乙方或胎兒受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等直接和間接損失。如甲方未按照約定的用藥方案用藥，或用藥過程中存在過錯導致藥物不良反應等不良后果，甲方應負責采取積極有效的措施進行救治，并承擔由此產生的全部費用及賠償責任。2.乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關信息、未按用藥方案用藥或未按時支付費用等，導致自身病情延誤或產生其他不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。甲方有權要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議或解除協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及按照未支付金額的[X%]支付違約金。乙方擅自停藥、換藥或自行增減藥量，導致病情加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部用藥治療或終止妊娠之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________