患者自己出院協(xié)議書

患者自己出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患者在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，現(xiàn)甲方要求自行出院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、出院原因及相關(guān)說明1.甲方患者經(jīng)乙方診斷為____________________（具體疾病名稱），在乙方接受了相應(yīng)的治療措施，目前病情處于______階段（如穩(wěn)定期、恢復(fù)期等）。2.甲方基于自身考慮，決定自行出院。甲方明白自行出院可能會(huì)對(duì)自身病情恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，且知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并愿意自行承擔(dān)因自行出院所帶來的一切后果。二、出院時(shí)患者狀況1.乙方已對(duì)甲方患者進(jìn)行了全面檢查和評(píng)估，截至出院時(shí)，患者身體各項(xiàng)主要指標(biāo)如下：生命體征：體溫______℃，脈搏______次/分鐘，呼吸______次/分鐘，血壓______mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：[列出主要檢查項(xiàng)目及結(jié)果，如血常規(guī)：白細(xì)胞______×10?/L，紅細(xì)胞______×1012/L，血紅蛋白______g/L等]其他相關(guān)檢查結(jié)果（如有）：[詳細(xì)說明]2.乙方告知甲方患者出院后的注意事項(xiàng)，包括但不限于休息、飲食、用藥、康復(fù)鍛煉等方面：休息：保證充足睡眠，避免過度勞累，建議每天休息______小時(shí)以上。飲食：遵循[具體飲食建議，如清淡飲食，增加蛋白質(zhì)攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物等]。用藥：按照乙方醫(yī)生開具的醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不得自行增減藥量或停藥。所帶藥物為[列出藥物名稱、用法用量]?？祻?fù)鍛煉：根據(jù)自身身體狀況逐漸增加活動(dòng)量，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)腫具體康復(fù)鍛煉項(xiàng)目，如散步、太極拳等]，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查：出院后______周/月/季度（根據(jù)病情確定）到乙方或其他具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括[列出復(fù)查項(xiàng)目]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供關(guān)于患者病情及治療情況的詳細(xì)信息。甲方在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)自主決定出院事宜。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知患者的病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方需按照乙方告知的出院注意事項(xiàng)，妥善照顧患者，積極配合康復(fù)治療。甲方負(fù)責(zé)支付乙方已提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，費(fèi)用明細(xì)如下：[列出各項(xiàng)費(fèi)用名稱、金額及總計(jì)金額]。在出院時(shí)，甲方應(yīng)結(jié)清上述費(fèi)用，如未結(jié)清，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施（如限制辦理后續(xù)手續(xù)等）。如甲方在出院后發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常變化或因自行出院導(dǎo)致病情加重等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方如實(shí)提供患者相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。乙方有權(quán)按照法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定，對(duì)甲方的出院申請(qǐng)進(jìn)行審核，如認(rèn)為甲方自行出院可能對(duì)患者病情不利，有權(quán)提出合理建議。乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的出院小結(jié)，包括患者的病情診斷、治療過程、出院時(shí)狀況及出院注意事項(xiàng)等內(nèi)容。乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范，為甲方患者提供必要的治療和護(hù)理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。乙方應(yīng)在甲方出院后，根據(jù)實(shí)際情況為甲方提供一定的隨訪服務(wù)，如解答甲方關(guān)于患者病情及康復(fù)方面的疑問等。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)采取進(jìn)一步措施，如通過法律途徑追討欠款等。2.若甲方未按照乙方告知的出院注意事項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)根據(jù)甲方的請(qǐng)求，在條件允許的情況下提供必要的協(xié)助和建議。3.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供出院小結(jié)或隨訪服務(wù)等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體違約責(zé)任雙方可協(xié)商確定，但乙方應(yīng)采取措施彌補(bǔ)給甲方造成的損失。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。保密義務(wù)包括但不限于患者的病情信息、個(gè)人隱私等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法