乳腺癌診療規(guī)范2003年版

乳腺癌診斷規(guī)范（2023年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性

惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過

采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之

O

為深入規(guī)范我國乳腺癌診斷行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺

癌診斷水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床體現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、

組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床體現(xiàn)。初期乳腺癌不具有經(jīng)典癥狀和體

征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)C

如下為乳腺癌的經(jīng)典體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

L乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊?/p>

常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面

欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不一樣

程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳

汁、膿液，或停止哺乳六個月以上仍有乳汁流出者，稱為

乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因諸多，常見的疾病有導(dǎo)管

內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)

單孔的血性溢液應(yīng)深入檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚變化。乳腺癌引起皮膚變化可出現(xiàn)多種體征，

最常見的是腫瘤侵犯Cooper飛韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)

“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣

變化”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織

浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或靠近乳頭深部，可引

起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯

而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即

乳頭Paget飛病，體現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)

痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫

塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌

患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋

巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推進(jìn)。伴隨病情

發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固

定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)問詢?nèi)橄俨?/p>

史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。

絕經(jīng)前婦女最佳在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者一般采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較

大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵照先視診后觸診，

先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定

次序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌輕易

診斷。部分初期乳腺癌觸診陰性，查體時應(yīng)重視乳腺局部

腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回

縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房

疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)

檢查成果，必要時可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查。

1.乳腺X線攝影。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位

（COo對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根

據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要

時可開展某些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影

或局部加壓放大攝影等。

（1）適應(yīng)證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部

疼痛或腫脹。

2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常變化。

3）良性病變的短期隨診。

4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。

5）乳腺腫瘤治療時。

6）其他需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的狀況。

對35歲如下、無明確乳腺癌高危原因或臨床查體未見

異常的婦女，不提議進(jìn)行乳腺X線檢查。

（2）診斷匯報基本規(guī)范見附件1。

2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏竭M(jìn)行乳腺和腋

窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描

范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。

（1）適應(yīng)證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢

查。

2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，深入評估

臨床及影像所見。

3）評估植入假體后的乳腺病變。

4）引導(dǎo)介入操作。

（2）診斷匯報基本規(guī)范見附件1。

3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔?/p>

分期評估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷與否存在多灶或

多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同步，

有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩和狀況，以

及與否可以進(jìn)行保乳治療。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌確實(shí)診和治療根據(jù)，是通過

綜合分析臨床多種信息及病理形態(tài)得出的最終診斷。進(jìn)行

組織病理學(xué)診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床

狀況，及時、足量的組織標(biāo)本。

L組織標(biāo)本固定原則。

固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超過標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚

過大提議中間更新一次固定液。

固定溫度：室溫。

固定期間：視標(biāo)本狀況而定。

2,組織標(biāo)本取材規(guī)定及處理。

（1）術(shù)中迅速冷凍送檢標(biāo)本。

1）查對標(biāo)本及申請單。

2）觀測標(biāo)本，測量3徑線（長X寬X高）并以厘米記

錄，描述性質(zhì)。有條件時照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。

3）經(jīng)典病變區(qū)取材迅速冷凍制片，如大體提醒惡性腫

瘤應(yīng)另取1?2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。

4）匯報發(fā)出后立即對剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12?24

小時。

（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。

查對標(biāo)本及申請單。觀測、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大

小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須所有取材（如

臨床標(biāo)注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷

標(biāo)本，平行擺放，固定6?12小時。

（3）腔鏡標(biāo)本。

查對標(biāo)本及申請單。按送檢次序所有取材、編號，平

行擺放，固定6?12小時。

（4）切檢標(biāo)本。

查對標(biāo)本及申請單。觀測標(biāo)本、測量3徑線（長X寬

X高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫

標(biāo)本簡圖。大體觀測異常部位盡量所有取材，固定12?24

小時。腫瘤部分所有取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括多

種不一樣性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要所有取材，包

括腫瘤與正常組織交界處。

（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。

1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。查對標(biāo)本及申請單。觀測標(biāo)本、

測量3徑線（長義寬義高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有

條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。按臨床標(biāo)識取材（有條

件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對應(yīng)的方位。剩余

標(biāo)本固定12?24小時后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床

選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀測，并在

匯報中注明。

2）保乳術(shù)后標(biāo)本。查對標(biāo)本及申請單。未行術(shù)中周切

緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡

圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直

方向每隔5毫米做一種切面，每個切面按次序依次逐一持

續(xù)取材，記錄組織塊對應(yīng)方位。

（6）乳房切除標(biāo)本。

1）新鮮標(biāo)本。查對標(biāo)本及申請單。對大體標(biāo)本進(jìn)行觀

測、測量、描述，有條件時進(jìn)行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)

生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位

淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至

少10枚），檢出淋巴結(jié)所有取材。以乳頭與腫瘤中心/切

口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖

學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾種切面。

沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24?48小時后進(jìn)行取材。

2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多種切面剖開，

觀測并記錄。重要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一

片組織所有取材；腫瘤組織所有取材。大體觀測異常部位

取材。

3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件2、

4）o

4.其他。

（1）乳腺癌的組織學(xué)分級。重要針對浸潤性導(dǎo)管癌的

浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級。

腺管形成：腫瘤切片中，腺管構(gòu)造不小于75%為1分，

占10%?75%為2分，不不小于10%為3分。

核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，

中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。

核分裂計數(shù)：10個高倍視野0?5個核分裂象為1分，

6?10個為2分，11個以上為3分。

上述三個指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3-5分為I級（高分

化），6?7分為II級（中等分化），8?9分為IH級（低

分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）;可

疑淋巴管受侵為（土）；有1個淋巴管受侵為（+）;有2個

淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為

（+++）;因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不

能被觀測到為（無法評估）。

血管侵犯：原則同上，分為（-）、（土）、（+）、

（++）、（+++）和（無法評估）。

神經(jīng)受侵：原則同上，分為（-）、（土）、（+）、

（++）、（+++）和（無法評估）。

其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組

織受累狀況，包括大體及鏡下所見。

腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭

乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下

（D）及乳腺尾葉（。）6個部分。包括大體（M）及鏡下

（m）所見。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證明的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外

軟組織受侵狀況。

（3）治療效果的組織病理學(xué)評估。

乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療

后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)變化，可作為評價其療效的組織病理

學(xué)根據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)變化相似，故其療效的組織

病理學(xué)評估原則基本相似。判斷為0級（無效），I級（部

分有效），II級（顯效），HI級（特效）。

（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測及鑒定。

1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每

批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照

切片均出現(xiàn)預(yù)期成果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染

色的成果鑒定。顯微鏡下觀測評估陽性細(xì)胞的比例和著色

強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為

ER（PR）陽性細(xì)胞。

2）免疫組化法檢測HER2/neu蛋白。每批染色都要有

陽性對照（外對照）、陰性對照（內(nèi)、外對照），對照切

片都出現(xiàn)預(yù)期成果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色

的成果鑒定，鑒定浸潤性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色狀況。成果

分為（一）、（+）、（++）、（+++）O

3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu基因：選

擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色

信號清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計數(shù)至少20個癌細(xì)胞核中的紅色

和綠色信號數(shù)目。計算比值（20個細(xì)胞核中紅色信號總數(shù)

/20個細(xì)胞核中綠色信導(dǎo)總數(shù)），成果分為陰性、陽性、臨

界值、無法鑒定（見附件6）。

因乳腺癌自身存在異質(zhì)性，且受檢測系統(tǒng)、抗體、檢

測方式等原因影響，檢測成果也許存在一定的不一致性。

因此，復(fù)檢時應(yīng)提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自

動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱

等。

（5）病理匯報。

乳腺癌病理匯報內(nèi)容及格式見附件5O

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭

狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等

良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)

移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷

時需要詳細(xì)地問詢病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)

檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最

終還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%,可以進(jìn)行外

科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿

刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增長了鑒別診

斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳

腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明

確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管

擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒另1。

有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通

過乳管內(nèi)鏡檢查，理解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再

經(jīng)活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行

為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部

治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。

1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療

5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬減少風(fēng)險；若不能排

除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視狀況進(jìn)行乳房重

建。

（2）導(dǎo)管原位癌：

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視狀況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重

建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸澗性乳腺癌證據(jù)或

者未證明存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不提議行全腋窩淋巴結(jié)打掃。

然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行

手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原

位癌確實(shí)診必須根據(jù)手術(shù)活檢成果。

2.浸潤性乳腺癌的治療。

（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視狀況進(jìn)行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視狀況進(jìn)行乳房重

建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體

陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視狀況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。

L手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺

手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋

巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)打掃，除原位癌外均需理解腋窩淋

巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患

者的身體狀況。

2.乳腺手術(shù)。

(1)乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、I、II

期及部分ni期且無手術(shù)禁忌的患者,重要采用的是乳腺癌

改良根治術(shù)。Halsted老式根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試

驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)

院已逐漸放棄。

(2)保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)行

保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具有保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)

備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技

術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價原則見附件7。

保乳手術(shù)合用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整

切除，到達(dá)陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不

作為保乳手術(shù)的禁忌，不不小于等于35歲的患者有相對高

的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險，在選擇保乳時，應(yīng)向患者充

足交待也許存在的風(fēng)險。

保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放

射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。

最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑不小于5cm和累

及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌原則手術(shù)中的一部

分。其重要目的是為了理解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分

期，選擇最佳治療方案。

(1)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)

(最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴

結(jié))，經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來理解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減

少因腋窩淋巴結(jié)打掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)

的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對于臨床檢查腋窩淋

巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩

淋巴結(jié)打掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)

打掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。

（2）腋窩淋巴結(jié)打掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外

側(cè)緣（LevelI）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level

II）的所有淋巴結(jié)。打掃腋窩淋巴結(jié)規(guī)定在10個以上，以

保證能真實(shí)地反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡

量尋找淋巴結(jié)，逐一進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)打掃腋窩

淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。

4.即刻（I期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。

乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵照腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜

合治療的基礎(chǔ)上，充足與患者及家眷溝通，若患者有乳房

修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性

手術(shù)加即刻（I期）乳房修復(fù)與重建或延遲（n期）重

建。

（i）病例選擇。大多選擇I、n期乳腺癌，術(shù)前評估

可以根治的患者，應(yīng)向患者充足闡明也許出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)

癥。

（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者

的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房

狀況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部

乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等措施修復(fù)；

若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同步行對側(cè)乳房縮小

或上提術(shù)。

2）單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小，術(shù)后無

需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。

3）根治手術(shù)導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移

植到胸部重建乳房，如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮

瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術(shù)前如能估計患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體

組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)

前確定與否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的

措施，皮膚缺損不不小于4cm,可采用胸大肌下即刻放置組

織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。

（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時間，必須

重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按

隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須保證引流暢通，皮瓣下無死腔。

自體組織重建乳房術(shù)后要親密觀測皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮

瓣的患者要保持良好的體位和制動。

（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)

不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理成

果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。

腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時間均遵照腫瘤學(xué)治療原

則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者

隨診時可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。

（三）放射治療。

1.初期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選

擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分

期為I期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌

治療。

（1）照射靶區(qū)。

1）腋窩淋巴結(jié)打掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個但腋窩打掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)210

個），且不具有其他復(fù)發(fā)的高危原因的患者，照射靶區(qū)為

患側(cè)乳腺。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不小于等于4個，照射靶區(qū)需包括

患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移「3個但具有其他高危復(fù)發(fā)原因，

如年齡不不小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)打掃數(shù)

目不完整或轉(zhuǎn)移比例不小于20%,Her-2/neu過體現(xiàn)等，照

射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)

打掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)

域。

（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計及計量

1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野

照射全乳腺。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。

下界：乳腺皮膚皺折下「2cm

內(nèi)界：體中線

外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次，不

加填充物或組織賠償物，原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。

原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)識定位

或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm,用合適能量的電子線或X線

小切線野。

補(bǔ)量總劑量：DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。也可采

用高劑量率近距離治疔技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。

2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野：

上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水

平。

內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X

線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野

銜接。

3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)

和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻

性，改善美容效果；減少正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳

腺的照射劑量，減少近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆

向調(diào)強(qiáng)放射治療計劃設(shè)計（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。

年輕、乳腺大的患者也許受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)

識全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)

量的靶區(qū)。

2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌

治療者，具有下列高危原因之一，需術(shù)后放射治療：

1）原發(fā)腫瘤最大直徑不小于等于5cm,或腫瘤侵及乳

腺皮膚、胸壁。

2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不小于等于4個。

3）Tl、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包括某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)

原因（年齡不不小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)打

掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例不小于20%,Her-2/neu過體現(xiàn)

等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。

（2）放射治療靶區(qū)及劑量。

1）鎖骨上/下野。

上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。

內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X

線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。

2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。

下界：對側(cè)乳腺皮膚皺折下1-2emo

內(nèi)界：體中線。

外界：腋中線或腋后線。

照射劑量：可采用X線或電子線照射，全胸壁DT50

Gy/5周/25次。

電子線照射時常規(guī)全胸壁墊賠縷物DT20Gy/2周/10

次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度，

并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物（組織賠償物）的厚度，并確定

所選用電子線的能量，減少對肺組織和心臟大血管的照射

劑量，盡量防止放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需

予以胸壁賠償物以提高皮膚劑量。

3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結(jié)打掃，或腋窩淋巴

結(jié)打掃不徹底者，需做腋窩照射。

①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。

照射野范圍：鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。

照射劑量：6MV-X線，鎖骨上區(qū)DT50Gy/5周,/25

次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3cm計算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測

量成果計算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT50Gyo

②腋后野。

上界：鎖骨下緣。

下界：腋窩下界。

內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：6照射線,補(bǔ)量至DT50Gyo

對于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同步腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的

患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需

包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中

線0.5-lcm,寬度一般為5cm,原則上2/3及以上劑量需采

用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療用比，基于CT定位的三維治療計劃可以明

顯提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對

于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時，

也提議在三維治療計劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參照點(diǎn)，選擇楔形

濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地到達(dá)靶區(qū)劑

量的完整覆蓋，減少放射損傷。

3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。

放射治療指征與未接受新輔助化療相似。參照新輔助

化療前的初始分期。放射治療技術(shù)而劑量同未接受新箱助

化療的改良根治術(shù)后放射治療。

對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)當(dāng)在完

畢輔助化療后開展；假如無輔助化療指征，在切口愈合良

好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療

可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)

左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不小于50%,同步防止內(nèi)乳野照

射，盡量減少心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射

治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治

術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫

瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治

療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括所

有胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行

術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)

乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需防止性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。防止部

位的放射治療劑量為DT50Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野

補(bǔ)量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治

療的復(fù)發(fā)患者，必要時設(shè)小野局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需獲得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或

組織學(xué)診斷。

（四）化療。

1.晚期乳腺癌化疔。

晚期乳腺癌的重要治療目的不是治愈患者，而是提高

患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間c治療手段以化療和內(nèi)

分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等其他治療方

式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部

位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面原因，因時制宜、因人

制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療：

1）年齡不不小于35歲；

2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩和癥狀；

3）ER/PR陰性；

4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括意:環(huán)

類、紫杉類、長春瑞濱、卜培他濱、吉西他濱、鈉類藥物

等；

2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個體化方案；

3）序貫單藥化療合用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、

無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，重視考慮患者的耐受性和生活質(zhì)

量;

4）聯(lián)合化療合用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小

腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應(yīng)防止再次使用?；颊叱醮?/p>

化療選擇;1環(huán)類藥物為主方案，或,蔥環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類

藥物，懣;環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物

的治療方案。而懣:環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞

濱、卡培他濱、吉西他濱、箱類等單藥或聯(lián)合化療。

2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本狀況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器

官功能、有無其他疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化

程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓

等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療

等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有也許不小于

風(fēng)險，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

（1）適應(yīng)證。

1）腋窩淋巴結(jié)陽性；

2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1-3個）的絕經(jīng)后患者，

假如具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級I級

等其他多項(xiàng)預(yù)后很好的原因，或者患者無法耐受或不適合

化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；

3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只合用于那些

具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險原因的患者（患者年齡〈35歲、腫瘤直

徑》2cm、分級n—HI級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰

性等）；

（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

1）首選含意環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA

（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟眼

喀唳）;

2）懣：環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多

西他賽）；

3）懣：環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC9T/P（P紫杉

醇）或FEC9T；

4）老年、較低風(fēng)險、；I環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可

選用非意環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、

M氨甲喋吟、F氟腺喀嘎）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰

胺）；

5）不一樣化療方案的周期數(shù)不一樣，一般為4-8周

期。若無特殊狀況，不提議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上

患者需個體化考慮輔助化療；

6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同步進(jìn)行；

7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，保證不在妊娠期進(jìn)行化

療?；熎陂g避孕;

8）所有化療患者均需要先行簽訂化療知情同意書。

3.新輔助化療。

新輔助化療是指為減少腫瘤臨床分期，提高切除率和

保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身

化療。

（1）適應(yīng)證：

1）臨床分期為HIA（不含T3,Nl,MO）、IIIB、IHC；

2）臨床分期為HA、IIB、IIIA（僅T3,Nl,M0）期，

除了腫瘤大小以外?，符合保乳手術(shù)的其他適應(yīng)證。

（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含懣:

環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方

案包括：

1）；＜環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C環(huán)磷酰

胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟版喀唬）；

2）意環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西

他賽）；

3）；＜環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC少T/P（T多西他賽;

P紫杉醇）；

4）其他也許對乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗

體治療。

（3）注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)

診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診

斷；

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)行新輔助化療；

3）不提議I期患者選擇新輔助化療;

4）一般周期數(shù)為4-8周期；

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評估原則或WHO原

則評價療效；

6）無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者

其他全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治

療）；

7）新輔助化療后根據(jù)個體狀況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳

腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；

8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效

及術(shù)后病理檢查成果確定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。

1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。

（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。

1）患者年齡不小于35歲；

2）無病生存期不小于2年；

3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；

4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；

5）ER和/或PR陽性。

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇合適的內(nèi)分泌治療藥物。一

般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去

勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶克制劑，通過藥

物或手術(shù)到達(dá)絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶克制

劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶克制劑失敗的患者，可以考慮

換用化療，或者換用其他內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托

瑞米芬等。

2.輔助內(nèi)分泌治療。

（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的初期乳

腺癌

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可以聯(lián)合卵巢克制/切

除；

3）三苯氧胺治療期間，假如患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用

芳香化酶克制劑；

4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶克制劑，提議

起始使用；

5）不能耐受芳香化酶克制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇

三苯氧胺；

6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年;

7)針對具有高復(fù)發(fā)危險原因的患者，可以延長內(nèi)分泌

治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶克制劑。制定

個體化治療方案；

8)ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治

療。

(六)靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治

療，重要藥物是曲妥珠單克隆抗體。

1.HER-2陽性的定義。

(1)HER-2基因過體現(xiàn)：免疫組化染色3+、FISH陽性

或者色素原位雜交法(CISII)陽性。

(2)HER-2免疫組化染色(2+)的患者，需深入行

FISH或CISH檢測HER-2基因與否擴(kuò)增。

2.注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3

周方案,或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；

（3）初次治療后觀測4—8個小時；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使

用；

（5）與非意環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期

應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治疔前應(yīng)檢測左心室射血

分?jǐn)?shù)（LVEF）,有效期間每3個月監(jiān)測一次LVEFo出現(xiàn)如

下狀況時，應(yīng)停上曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4

周檢測一次LVEF：

①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降216%；

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前

絕對數(shù)值下降210%；

③4—8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕

對數(shù)值下降＜15歸可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；

?LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而

停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克

隆抗體。

3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。

（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。

1）紫杉醇（每周方案）；

2）多西他賽；

3）長春瑞濱；

4）卡培他濱；

5）其他藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。

（2）注意事項(xiàng)。

1）晚期患者提議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；

2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與

內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。

4.Her-2陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

（1）適應(yīng)證：

1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴(kuò)增或過體現(xiàn)；

2）浸潤癌部分最長徑不小于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性；

3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。

（2）注意事項(xiàng)。

1）不與;I環(huán)類藥物同步使用，但可以與紫杉類藥物同

步使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單

克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療

和輔助內(nèi)分泌治療。

五、診斷流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3

年每6個月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個月一次。

（三）乳腺組靶攝影：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一

次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危原因的患

者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改

為每2年一次。

(七)血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6

個月一次，3年后每年一次。

(A)應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附件：1?乳腺影像學(xué)診斷匯報基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學(xué)分類

3.乳腺癌的TNM分期

4.乳朦癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理匯報內(nèi)容及基本格式

6.乳朦癌HER2/neuFISH檢測匯報基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評價原則

8.絕經(jīng)的定義

附件1

乳腺影像學(xué)診斷匯報基本規(guī)范

一、X線部分

匯報內(nèi)容包括如下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。

無癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少許腺體型、多量腺體

型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行描述。

1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度;

2.鈣化：形態(tài)、分布；

3.構(gòu)造扭曲；

4.特殊征象。

對病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評估。

1.未定類別。

0類：既有影像未能完畢評估，需要增長其他影像檢

查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其他體位，或行超聲

檢查。

2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性變化，無惡性征象。

包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變

（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)

瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的構(gòu)

造扭曲等等。

3類：良性也許大，提議短期隨訪。期望此病變在短期

（不不小于1年，一般為6個月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證

明判斷。這一類的惡性率一般不不小于2%o觸診陰性的無

鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)

狀鈣化這三種征象被歸于此類。提議在此后6個月時對病

灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個月與24個月時對雙

側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，假如病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)

隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具有經(jīng)典的惡性征象，應(yīng)考慮活

檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無

特性性的乳腺癌形態(tài)學(xué)變化，但有惡性的也許性。再繼續(xù)

提成4A、4B、4C,臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不一樣的惡性

也許性對病變的處理做出最終決定。

4A：需要活檢但惡性也許性較低。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢

查為良性的成果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或六個月后

隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、

可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。

4B：中度惡性也許。對這組病變穿刺活檢成果可信度

的認(rèn)識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生到達(dá)共識很重要。對邊

界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死

的可以接受，并予隨訪。而對穿刺成果為乳頭狀瘤的見需

要深入切取活檢予以證明。

4C：更深入懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)

質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此

類。

5類：高度懷疑惡性，有經(jīng)典乳腺癌的影像學(xué)特性，惡

性也許性不小于95%,臨床應(yīng)采用合適措施（幾乎肯定的惡

性）。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣

分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不

規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。

6類：已行活檢證明為惡性，臨床應(yīng)采用合適措施。這

一分類用于活檢已證明為惡性但尚未進(jìn)行治療的影像評價

±o重要是評價活檢后的影像變化，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助

化療的影像變化。

二、超聲

超聲的匯報內(nèi)容包括:

（一）臨床病史、檢查指征。

（二）與否有有關(guān)的既往超聲進(jìn)行比較。

（三）超聲掃查范圍及檢查技術(shù)。

（四）病變描述。

1.簡要描述掃描范圍乳腺組織類型。

2.病灶大小測量（至少測量2個徑線），小的單純性

囊腫不必所有測量。

3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭

的深度）。

4.采用超聲專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行簡要描述。

（五）結(jié)合有關(guān)的臨床體檢、X線攝影、MRI或其他影

像檢查。

（六）總體評估及處理提議。

1.未定類別。

0類：既有影像未能完畢評估，需要其他影像檢查深入

評估或與既往檢查比較。

2.最終類別。

1類：陰性，無異常所見。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，包括單純性囊腫；乳房內(nèi)淋巴結(jié)；乳

房內(nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后變化；隨訪后無變化的纖維腺

瘤。

3類：良性也許大，提議短期復(fù)查。包括邊緣光整、呈

圓形或橢圓形、橫徑不小于高徑的實(shí)性腫塊，很也許是纖

維腺瘤；還包括觸診陰性的復(fù)雜囊腫和簇狀微囊腫。

4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發(fā)現(xiàn)的實(shí)性腫

塊，但不具有纖維腺瘤或其他良性病變的經(jīng)典特性。

5類：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采用合適措施（幾乎肯定

的惡性）。超聲有特性性的異常征象，惡性的危險性不小

于95%。應(yīng)開始進(jìn)行確定性治療?？紤]前哨淋巴結(jié)顯像和

新輔助化療時，宜進(jìn)行影像導(dǎo)引下空芯針穿刺活檢，以獲

得組織學(xué)診斷。

6類：已行活檢證明為惡性，臨床應(yīng)采用合適措施。這

一分類用于活檢已證明為惡性但尚未進(jìn)行治療的影像評價

±o重要是評價活檢后的影像變化，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助

化療的影像變化。附件2

乳腺癌的組織學(xué)分類

一、非浸潤性癌

(一)導(dǎo)管原位癌(DCIS)o

腫瘤細(xì)胞僅限于導(dǎo)管內(nèi)，沒有間質(zhì)浸潤。導(dǎo)管內(nèi)的癌

細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀

等。根據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化

等，一般將DCIS分為三級。當(dāng)見到不一樣級別的DCIS混

合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不一樣的DCIS

構(gòu)造,盡量提醒多種級別的DCTS所占的比例。

(二)小葉原位癌(LCIS)。

病變位于末梢導(dǎo)管小葉單位，75%的病例可見伴有末梢

導(dǎo)管的paget擴(kuò)展。低倍鏡下見小葉構(gòu)造存在，一種或多

種小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不一樣程度擴(kuò)張。常見

類型（經(jīng)經(jīng)典）的增殖細(xì)胞單一、體積小，核圓形、大小

均勻，核仁不清晰，染色質(zhì)均勻分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞輪

廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見。變異型

是指大腺泡、多形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、大汗腺細(xì)胞、粉刺型

等。

（三）乳頭派杰?。≒atet,sdisease）。

在乳頭、乳暈鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，其下

方常伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。當(dāng)伴有明顯的浸潤性癌，則按浸潤性

癌的組織學(xué)類型進(jìn)行分類，并注明伴發(fā)乳頭派杰氏病。

二、原位癌初期浸潤

（一）導(dǎo)管原位癌初期浸潤。

導(dǎo)管內(nèi)癌局部少許癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸

潤，浸潤的癌細(xì)胞沒有脫離導(dǎo)管壁。

（二）小葉原位癌初期浸潤。

小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜,

浸潤到小葉內(nèi)間質(zhì)，但仍局限于小葉內(nèi)，沒有小葉間間質(zhì)

的浸潤。

（三）微浸潤性癌（Microinvasivecarcinoma）o

指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一種或幾

種鏡下明確分離的微小浸潤灶。當(dāng)不能確定是浸潤時，應(yīng)

診斷為原位癌。

（四）浸泗性癌。

1.浸潤性導(dǎo)管癌。

（1）非特殊型。

非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌是最大的一組浸潤性乳腺癌,

由于缺乏經(jīng)典特性，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為

一種特殊的組織學(xué)類型。當(dāng)浸潤性導(dǎo)管癌伴廣泛的導(dǎo)管原

位癌成分時(指導(dǎo)管內(nèi)癌成分占整個癌組織的4/5以

上)，倡導(dǎo)在診斷為非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌同步，應(yīng)注明

導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例。

(2)混合型。

根據(jù)取材的切片，超過50%的腫瘤區(qū)域體現(xiàn)為非特殊型

形態(tài)者，診斷為非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌。否則將其歸入混

合型，并倡導(dǎo)標(biāo)注出伴有的特殊型癌分類及比例。（3）多

型性癌。

多形性癌是高分級的非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的一和罕

見變型，以奇異的多形性腫瘤巨細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的50%以上

為特性，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。

（4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌。

腫瘤間質(zhì)中可見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸

潤、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見外滲的紅細(xì)胞、淋

巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中某些組

織細(xì)胞具有含鐵血黃素。巨細(xì)胞大小不一，圍繞在上皮成

分周圍或位于由癌細(xì)胞構(gòu)成的腔隙內(nèi)，具有數(shù)目不等的細(xì)

胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤

性導(dǎo)管癌，但其他所有類型的癌均可出現(xiàn)，尤其是浸潤性

篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其

他化生性癌。

（5）伴有絨癌特性的癌。

非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的患者血漿中B-絨毛膜促怛腺

激素（B-HCG）可升高，60%的病例可找到B-HCG陽性細(xì)

胞。伴有絨癌特性癌的病例很少，僅有個別報道，均發(fā)生

在女性，年齡在50?70歲之間。(6)伴有黑色素特性的

癌。

有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見腫瘤，體現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性

黑色素瘤共同的特性，有的還可見一種細(xì)胞向另一種細(xì)胞

過渡的現(xiàn)象。

2.浸潤性小葉癌。

浸潤性小葉癌的組織形態(tài)學(xué)可分為經(jīng)經(jīng)典和變異型。

經(jīng)經(jīng)典的癌細(xì)胞常呈單個散在，彌漫浸潤于乳腺小葉外的

纖維間質(zhì)中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導(dǎo)管呈同心

圓樣靶環(huán)狀排列。癌細(xì)胞體積較小，均勻一致，彼此之間

缺乏黏附性。脆核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少

見。胞質(zhì)少，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞內(nèi)偶見黏液。腫瘤背景

構(gòu)造紊亂，宿主反應(yīng)較輕。大多數(shù)經(jīng)經(jīng)典浸潤性小葉癌伴

有小葉原位癌成分。變異型中較為常見的包括實(shí)性型、腺

泡型、多形型三種。

工小管癌。

一種特殊類型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特性是具有高

分化的小管構(gòu)造，小管由單層上皮細(xì)胞構(gòu)成。

4.浸潤性篩狀癌。

一種預(yù)后良好的浸潤性癌，其組織形態(tài)類似篩狀導(dǎo)管

內(nèi)癌，可混合部分（不不小于50%）小管癌成分。

5.髓樣癌。

髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為腫

瘤邊界清晰、癌細(xì)胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分

布、缺乏腺樣構(gòu)造、間質(zhì)成分少，并伴有大量淋巴細(xì)胞浸

潤。6,分泌黏液的癌。

以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外黏液為特性的乳腺

癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒

細(xì)胞癌。7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

是一組形態(tài)學(xué)特性與發(fā)生在胃揚(yáng)道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分

泌腫瘤相似的腫瘤，腫瘤中有50%以上的癌細(xì)胞體現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)

分泌標(biāo)志。本組腫瘤不包括神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志染色有散在或

局部陽性細(xì)胞的非特殊型乳腺癌。

8.浸潤性乳頭狀癌。

浸潤性乳頭狀癌大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。鏡下可見

浸潤性乳頭狀癌呈膨脹性生長、境界清晰、有纖細(xì)或鈍的

乳頭狀突起。癌細(xì)胞胞漿呈經(jīng)典的雙染性，可見頂部突

起。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。9.浸潤性微乳頭

狀癌。

浸潤性微乳頭狀癌臨床上一般體現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有

72%?77%的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征

象。鏡下特性腫瘤細(xì)胞排列成小的細(xì)胞簇，形成微乳頭或

微腺管，位于類似于脈管的間質(zhì)裂隙中。純型浸潤性微乳

頭狀癌罕見，多為混合型。浸潤性微乳頭狀癌特殊的生長

方式與其伴有的脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移率明顯高于非特殊型浸潤型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。因此，鏡

下發(fā)現(xiàn)浸潤性微乳頭狀癌成分即診斷，并標(biāo)出所占比例。

10.大汗腺癌。

90%以上的腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和免疫組

化特性。

11.化生性癌。

是以腺癌成分伴有明顯的梭形細(xì)胞分化、鱗化和/或間

葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產(chǎn)生基質(zhì)的

癌、癌肉瘤）的一組異質(zhì)性癌。化生的梭形細(xì)胞癌和鱗狀

細(xì)胞癌可不伴有腺癌成分而單獨(dú)存在?；园┛筛鶕?jù)腫

瘤成分提成許多亞型。

12.富脂質(zhì)癌。

90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)具有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌。13.

分泌性癌。

一種罕見的低級別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小

管構(gòu)造，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化

的PAS染色陽性物質(zhì)。

14.嗜酸性細(xì)胞癌。

由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。15.腺樣囊性癌。

一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學(xué)特性與唾

液腺同類腫瘤相似。16.腺泡細(xì)胞癌。

是一類顯示腺泡細(xì)胞（漿液性）分化的腫瘤。

17.富糖原透明細(xì)胞癌。

富糖原透明細(xì)胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)

學(xué)特點(diǎn)為超過90%的癌細(xì)胞胞漿透明，其內(nèi)富含糖原。

18.皮脂腺癌。

形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特性的一種原發(fā)性

乳腺癌。目前尚無證據(jù)表明其來源于乳腺皮膚的皮脂腺。

19.炎性癌。

因癌細(xì)胞侵犯脈管所致淋巴回流受阻，顯示特異臨床體

現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數(shù)病例的皮膚淋巴管明

顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌，臨床分期為T4do僅有皮

膚淋巴管癌栓，但缺乏臨床體現(xiàn)的病例不能被診斷為炎性

癌。

附件3

乳腺癌TNM分期

B.1原發(fā)腫瘤（T）

原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是同樣

的。假如腫瘤的大小由體檢得到的，可用門、T2或T3來

表達(dá)。假如是由其他測量措施，如乳腺X線攝片或病理學(xué)

測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到

0.1cm。

TX原發(fā)腫瘤不能確定。

TO沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis原位癌:

Tis導(dǎo)管原位癌

Tis小葉原位癌

Tis乳頭Paget's病,不伴有腫塊

注：伴有腫塊的Paget's病按腫瘤大小分類。

T1腫瘤最大直徑W2cm

Tlmic微小浸潤癌，最大直徑WO.lcni

Tia腫瘤最大直徑＞0.1cm,但WO.5cm

T1h腫瘤最大直仔＞0.5cm,但

Tic腫瘤最大直徑＞lcm,但W2cm

T2腫瘤最大徑大＞2cm,但W5cm

T3腫瘤最大徑＞5cm

T4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚

T4a腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌

T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不

超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)

T4c同步包括T4a和T4b

T4d炎性乳腺癌

B.2區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）

NO區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動

N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或互相融合或缺乏同

側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2A同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或互相融合

N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋

窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)

N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)

乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

B.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估

MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

B.4臨床分期原則

0期TisNOMO

I期T1NOMO

IIA期TON1MO

T1N1MO

T2N0M0

IIB期T2N1M0

T3N0M0

HIA期T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3NK2M0

HIB期T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0,

IHC期任何T,N3M0

IV期任何T任何N,Ml

*“臨床上發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除

外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。

附件4

乳腺癌的pTNM分期

pT一原發(fā)腫瘤

病理學(xué)分期需進(jìn)行原發(fā)癌灶的病理檢查，標(biāo)本切緣應(yīng)

無肉眼可見的腫瘤組織。如只在鏡下觀測到切緣存在肘瘤

組織，可進(jìn)行pT分級。進(jìn)行病理學(xué)分期時腫瘤大小應(yīng)根據(jù)

浸潤病灶的測量值。假如存在較大的原位癌病灶（如4cm）

和小的浸潤病灶（如0.5cm）,腫瘤應(yīng)屬于pTla

原發(fā)腫瘤不能被評估（如已切除）

pTo原發(fā)腫瘤未查出

pTis原位癌

pTis(DCIS)導(dǎo)管原位癌

pTis(LCIS)小葉原位癌

pTis(Paget)不伴腫瘤的乳頭Paget病(伴有腫瘤的

乳頭Paget病應(yīng)根據(jù)腫瘤大小分期)

pTl腫瘤最大直徑＜2cm

pTImic微浸潤灶?最大直徑直0.

pTla腫瘤最大直徑＞0.