功能性消化不良的中西藥治療策略

功能性消化不良的中西藥治療策略01

概述02西藥治療策略03中藥治療策略PART

01概

述器質(zhì)性消化不良(organic

dyspepsia,OD)經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、

糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括

系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病

性消化不良和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病。功能性消化不良(functional

dyspepsia,FD)指具有慢性消化不良癥狀，但不能

用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等

來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病。是指位于上腹部的一個(gè)或一組癥狀，

其特異性的癥狀主要包括上腹部疼

痛，上腹燒灼感，餐后飽脹及早飽，

也包括上腹部脹氣、噯氣、惡心和

嘔吐等。消化不良消化不良主要癥狀：持續(xù)性或

反復(fù)性發(fā)作上腹部疼

痛、上腹燒灼感、餐

后飽脹、早飽、噯氣、呃逆、惡心等上腹部

不適。中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃

脘痛”等范疇。消化

不良中以上腹脹滿為

主要表現(xiàn)的為“胃痞”,以上腹部疼痛

為主要表現(xiàn)的為“胃

脘痛”。功

能

性

消

化

不良

(functional

dyspepsia,

FD)是目前臨床常見

的功能性胃腸疾病

，

屬功能性胃腸病范

疇。功能性消化不良警報(bào)癥狀指不明原因消瘦、進(jìn)行性吞咽困難、反復(fù)或持續(xù)性嘔吐、

消化道出血、貧血、發(fā)熱等癥狀和有胃癌家族史或40歲以上新發(fā)

的消化不良癥狀者。李曉波等對(duì)上海地區(qū)782例消化不良患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯

示69%的患者為FD,31%的患者為OD。吳改玲和柯美云對(duì)300例消化不良癥狀的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，

發(fā)現(xiàn)FD占51%。一項(xiàng)包括亞洲9個(gè)國家和地區(qū)(中國、中國香港、中國臺(tái)灣、

印度尼西亞、韓國、馬來西亞、新加坡、泰國和越南)的多

中心研究顯示，以羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷的1115例未經(jīng)檢查的消化不良患者，經(jīng)胃鏡檢查后43%診斷為FD。我國新近發(fā)布的惡性腫

瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，

40-64歲胃癌患者占53.4%。將40歲作為我

國未經(jīng)檢查消化不良患者的警報(bào)年齡較為合適。功能性消化不良流行病學(xué)無警報(bào)癥狀的未經(jīng)檢查的

消化不良多數(shù)為FD。中國功能性消化不良專家共識(shí)意見(2015年，上海)□胃十二指腸動(dòng)力異?！鮾?nèi)臟高敏感

口胃酸□HP

感染口精神心理因素口遺傳、飲食、生活方式√

目前FD

的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是普遍認(rèn)為，F(xiàn)D

的發(fā)病是由多種因素共同參與介導(dǎo)的?！蘁D

的各種發(fā)病機(jī)制之間并不是完全獨(dú)立的，而是相互

影響、相互作用的病因和發(fā)病機(jī)制是FD

發(fā)病的最重要病

理生理學(xué)機(jī)制胃容受性舒張是指進(jìn)食后胃底反射性擴(kuò)張以容納食物，保證食物在胃內(nèi)

得到充分消化。胃容受性舒張功能是胃的重要生理功能，發(fā)生在餐后，由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，可以降低胃張力，增加胃順應(yīng)性，增加胃容量但不升高胃內(nèi)壓，有利于儲(chǔ)存食物，促進(jìn)消化。研

究

顯

示

，F(xiàn)D

患者中有40%~50%存在胃容受性舒張功能下降胃排空延遲胃十二指腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂胃容受性舒

張功能下降→與惡心、餐后飽脹、早飽

等癥狀相關(guān)與早飽、體質(zhì)量下降等癥狀的產(chǎn)生相關(guān)√目

前FD

的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是普遍認(rèn)為

，F(xiàn)D

的發(fā)病是由多種因素共同參與介導(dǎo)的。病因和發(fā)病機(jī)制FD

患者餐后內(nèi)臟高敏感或許對(duì)餐后癥狀的產(chǎn)生有著更為重要的作用。

可能與FD

患者的餐后腹痛、噯氣、

體質(zhì)量下降等癥狀相關(guān)。酸、脂質(zhì)、辣椒素等物質(zhì)也被證實(shí)與部分FD患者的癥狀

相關(guān)對(duì)機(jī)械擴(kuò)張的高敏感內(nèi)臟高敏感性對(duì)化學(xué)刺激

的高敏感病因和發(fā)病機(jī)制與健康者相比，F(xiàn)D

患者對(duì)酸的清除能力下降，十

二

指

腸pH

值更低，酸暴露時(shí)間更長，十二指腸酸

化可導(dǎo)致近端胃松弛，對(duì)擴(kuò)張的敏感性增加并抑

制容受性舒張功能，從而導(dǎo)致消化不良癥狀的產(chǎn)

生FD

患者H.pylori感染率較高。H.pylori可能會(huì)通過

影響胃部炎性反應(yīng)、胃酸分泌、胃腸激素等途徑引

起FD癥狀。焦慮與胃容受性舒張功能受損顯著相關(guān)應(yīng)激生活事件的嚴(yán)重度與異常胃電活動(dòng)相關(guān)新近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FD患者伴或不伴焦慮、抑郁時(shí)腦區(qū)糖代謝顯著不同，提示改變的腦區(qū)糖代謝在二者之間的聯(lián)系作用均為初步探討性質(zhì)，

尚未形成系統(tǒng)的理論證據(jù)支持病因和發(fā)病機(jī)制與胃內(nèi)局部環(huán)境

影響因素有關(guān)胃

酸HP感

染精神心理因素研究發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因多態(tài)性與FD的發(fā)病

有一定關(guān)系。但尚未有某個(gè)特定基因被證實(shí)與FD

發(fā)病之間有肯定的相關(guān)性。遺傳因素與FD

發(fā)病之間的關(guān)系有待進(jìn)

一步研究。牛奶、豆類、洋蔥、香蕉、碳酸飲料與

腹脹癥狀有關(guān)?？Х?、奶酪、洋蔥、胡椒、牛奶、巧克

力等與胃灼熱癥狀相關(guān)。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)不規(guī)律的飲食習(xí)慣、快

速的進(jìn)食速度、不吃正餐、額外加餐等

不良生活習(xí)慣與FD

的癥狀相關(guān)；不同國家、地區(qū)和民族的飲食。習(xí)慣、生活方式差異很大，與FD發(fā)病之

間的確切關(guān)系及相關(guān)機(jī)制難以準(zhǔn)確驗(yàn)證。遺傳飲食生活方式遺傳、飲食、

生活方式等

多種因素的

共同參與病因和發(fā)病機(jī)制0餐后飽脹24%TriplaProblemIndgestlon

Flatulence

Dyspopsa惡心

嘔吐FD

臨床表現(xiàn)早飽感噯氣

上腹痛

上腹燒灼感

餐后飽脹

早飽感

童

脹氣720名FD患者的第一主要癥狀

上腹痛8%嘔吐3%脹氣22%噯氣Gastroenterology2006;130:296~303上腹燒灼感6%惡心10%15%口餐后飽脹

：食物長時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感?？谠顼柛?/p>

：進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，食欲消退，不能進(jìn)常規(guī)量的飲食?？谏细雇?/p>

：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域的疼痛，疼痛多無規(guī)律性，部分患者與進(jìn)食有關(guān)，有時(shí)患者無疼痛感，而主訴為特別的不適?？谏细篃聘?/p>

：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域的難受的灼熱感。(與燒心不同；燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適)√按照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D的診斷對(duì)癥狀發(fā)生的頻率和程度均有限定，前者要求

發(fā)病至少6個(gè)月，近3個(gè)月均有發(fā)作，且每周數(shù)次；后者則要求癥狀對(duì)患者生命

質(zhì)量存在影響。FD癥狀定義必須包括以下4項(xiàng)癥狀中的

一

項(xiàng)或多項(xiàng)：和/或上腹痛燒灼感沒有能解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FD診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬ⅢI)餐后飽脹早飽感上腹和/或和/或B1.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)B1a.

餐后不適綜合征(postprandialdistresssyndrome,PDS)B1b.

上腹痛綜合征(epigastric

pain

syndrome,EPS)FD診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬ⅢI)上腹痛綜合征(EPS):必須包括以下所有項(xiàng)：1.

至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，

每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的

診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有：1.疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生

在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在餐后不適綜合征餐后不適綜合征(PDS):必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)：1.發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹，

每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的

進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有：1.上腹脹或餐后惡心或過度暖氣2.可同時(shí)存在上腹痛綜合征FD診斷標(biāo)準(zhǔn)(羅馬ⅢI)功能性消化不良(FD)EPS

and

PDS8.9%PDS15.8%EPS75.3%羅馬I

FD各亞型比例一項(xiàng)關(guān)于2195例上消化道內(nèi)鏡檢查患者的問卷調(diào)查：EPS

是臨床FD

最常見類型消化不良的報(bào)警征象：年齡>40歲、消瘦、黑便、貧血、進(jìn)行性吞咽困難和早發(fā)的上消化道腫瘤家族史等。對(duì)有報(bào)警征象

者建議及時(shí)行相關(guān)檢查。精神心理因素是FD

患者的發(fā)病機(jī)制之一，對(duì)心理狀態(tài)的評(píng)估有助于尋找患者的發(fā)病因素，指導(dǎo)治療

方案的選擇。FD癥狀的評(píng)估·對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療無效的消化不良患者可行HP檢測·HP

感染與FD關(guān)系密切，中國地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示部分人群中

HP

的感染率高達(dá)70%,歐美國家僅為13%～27%。建議在經(jīng)驗(yàn)

性治療無效的消化不良患者中應(yīng)檢測HP

感染狀態(tài)，對(duì)陽性者建議

根除治療·

京都H.pylori胃炎全球共識(shí)將HP胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp

后基于癥狀變化情況可分為3類①消化不良癥狀得到長期緩解；②癥狀無改善；③癥狀短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。屬于Hp相關(guān)消化不良

(Hp-associateddyspepsia),

這部分患者的Hp

胃炎可

以解釋其消化不良癥狀，因此，不應(yīng)再

屬于羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)定義的FD。FD

的相關(guān)檢查我國現(xiàn)階段關(guān)于診斷FD,

暫不考慮是否有Hp

的感染。幽門螺桿菌陽性強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜菱縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全手術(shù)切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)√證實(shí)有幽門螺桿菌感染√幽門螺桿菌根除指征第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告因我國HP

感染率和上消化道腫瘤患病率高，推薦初診的消化不良患者及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。消化不良的輔助檢查包括：√

血

常

規(guī)

、√

血生物化學(xué)、√

糞便隱血、√

上腹部超聲等，√

根據(jù)需要還可行結(jié)腸鏡、上腹部CT或MRI檢查。√

在寄生蟲感染流行區(qū)域，建議行相應(yīng)的病原學(xué)檢測。部分患者可能需要行胃感覺運(yùn)動(dòng)功能檢測，目前尚不推薦其為常規(guī)臨床檢

測項(xiàng)目。FD

的相關(guān)檢查PART

02西藥治療策略FD

的治療目的：■迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。·

去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。FD的治療策略：■

依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè)體化的治療方案。治療目的>幫助患者認(rèn)識(shí)、理解病情，指導(dǎo)其改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀可能的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對(duì)癥狀的能力。·

可加重FD

患者的癥狀的食物如粗糧、高脂飲食、刺激或辛辣食物、碳酸

飲料、乙醇和濃茶等?！た捎兄跍p輕癥狀的食物，如米飯、面包、酸奶、蜂蜜、冰糖、蘋果等?！みM(jìn)餐方式和進(jìn)餐是否規(guī)律也可能影響消化不良癥狀，不規(guī)律進(jìn)餐和快速進(jìn)餐是導(dǎo)致FD患者癥狀的危險(xiǎn)因素，而進(jìn)餐過程中是否飲水和進(jìn)餐與睡眠的間隔時(shí)間與FD患者的癥狀無相關(guān)性?！げ怀栽绮汀⒍嗖?、食用甜食和產(chǎn)氣食物是誘發(fā)FD

的危險(xiǎn)因素，其中辛辣

食物與EPS相關(guān)，而甜食和產(chǎn)氣食物與PDS關(guān)系更密切。FD

的非藥物治療質(zhì)子泵抑制劑0102H2

受體拮抗劑；根除HP治療050403

消化酶制劑促胃腸動(dòng)力藥FD

的西藥治療

抑酸藥·

胃酸與FD

發(fā)病，尤其與上腹痛綜合征(EPS)

的發(fā)病具有重要的內(nèi)在

聯(lián)系。已有研究證實(shí)，胃酸刺激可以影響胃的運(yùn)動(dòng)和感覺功能?！?/p>

抑酸劑主要分為兩類，即H2

受體拮抗劑(H2RA)和PPI?！PI

或H2RA作為FD尤其是EPS患者的首選經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，療程為

4～8周。如癥狀改善不理想，可考慮調(diào)整治療藥物?！?/p>

對(duì)于減輕PDS癥狀無效?！?/p>

在控制FD

癥狀方面，大劑量PPI治療并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量。乙酰膽堿→cECL細(xì)胞(腸嗜絡(luò)樣

細(xì)

胞

譯

者

注

)一HK-ATPase組胺H'K'-ATPase胃泌素G細(xì)胞·H+-K+-ATP

酶(即“質(zhì)子泵”),為胃分泌H+的最終途徑，它是一種存在于胃壁伸入到細(xì)胞分泌細(xì)管膜的微絨毛內(nèi)的跨膜蛋白，借助ATP

降解供能進(jìn)行

H+、K+交換，特異性地將H+泵入胃腔，形成胃內(nèi)高酸狀態(tài)。·

胃酸分泌受胃壁細(xì)胞上的組胺、乙酰膽堿、胃泌素三條受體通路的共同調(diào)

節(jié)，互相影響，但最后步驟都是通過

壁細(xì)胞膜上H+-K+-ATP

酶作用，釋放H+和CL+形成胃酸。胃酸分泌機(jī)制環(huán)磷酸

腺甘腺甘酸環(huán)化酶副交感的胃腸道腔H√質(zhì)子泵抑制劑

(proton-pump

inhibitons,PPIs)

為苯并咪唑類衍生物，主要用于治療酸相關(guān)性疾病，它通過特異性地作用于胃黏膜表面的壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中H+-K+-ATP

酶(即“質(zhì)子泵”)活性，從而高效而快速地抑制胃酸分泌。第一步

第二步

第三步PPI作用機(jī)制PPT

質(zhì)子泵抑制劑

次磺酸次磺酰胺(前體藥物)

(活性產(chǎn)物)活化產(chǎn)物與壁細(xì)胞

上的H+-K+-ATP

酶

上的半胱氨酸結(jié)合

形成二硫鍵，抑制酶活性入血后通過循環(huán)

系統(tǒng)進(jìn)入壁細(xì)胞在胃壁細(xì)胞分泌

小管的產(chǎn)酸區(qū)域

被質(zhì)子化在泌酸的壁細(xì)胞或

近酶區(qū)，通過結(jié)構(gòu)

重排轉(zhuǎn)化為亞磺酰

胺的活化形式030201藥名商品名開發(fā)公司首次上市國家首次上市年份奧美拉唑洛賽克瑞典AstraHassie瑞士1988蘭索拉唑達(dá)克普隆日本Takeda法國1991泮托拉唑泰美尼克德國Byk

Gulden德國1994雷貝拉唑波利特日本Eisai日

本1997艾司奧美拉唑(原：埃索美拉唑)耐信美國AstraZeneca英國2000瑞伐拉贊Rebanex韓國Yuhan韓國2007艾普拉唑壹麗安韓國Il-Yong中國2008右蘭索拉唑Kapidex日本Takeda美國2009質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)目前國內(nèi)常用的有6種全球已上市的PPI產(chǎn)品缺點(diǎn)：起效時(shí)間慢；藥效不夠強(qiáng)；代謝對(duì)CYP2C19

酶的依賴性較大，有明顯的藥物相互作

用，藥動(dòng)學(xué)存在顯著的個(gè)體差異；抑酸效果好；起效快；半衰期相對(duì)較長，作用持

久；代謝對(duì)CYP2C19酶的依賴性較小，不受基因

多態(tài)性影響；與其他藥物相互作用少；不良反

應(yīng)少作用特點(diǎn)抑酸效果起效速度24小時(shí)抑酸水平個(gè)體差異藥物相互作用不良反應(yīng)第一代++++++++++++++第二代++++++++++++奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑艾司奧美拉唑

艾普拉唑第一代第二代質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)藥品名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)其他特點(diǎn)奧美拉唑單烷基吡啶化合物，與H+-

K+-ATP酶有2個(gè)結(jié)合部位，

可選擇性非競爭性抑制H+-

K+-ATP酶，為不可逆的質(zhì)子泵抑制劑·

口服后在十二指腸吸收，選擇性聚集在胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境中，在壁細(xì)胞可存留24小時(shí)·是左旋和右旋光學(xué)異構(gòu)體的1:1的混合體，兩個(gè)混合

體活性相近，但R型主要通過CYP2C19代謝，藥效存在較大的個(gè)體差異蘭索拉唑在奧美拉唑的基礎(chǔ)上，導(dǎo)入氟取代的苯并咪唑側(cè)鏈，親脂性更強(qiáng)，作用于H+-K+-ATP酶有3個(gè)部位，為不可逆的質(zhì)子泵抑制劑·生物利用度較奧美拉唑提高30%·可迅速透過壁細(xì)胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚晕镔|(zhì)而發(fā)揮作用。·抑制胃酸分泌比奧美拉唑強(qiáng)2-10倍泮托拉唑與H+-K+-ATP酶結(jié)合位點(diǎn)與

奧美拉唑相同·

生物利用度比奧美拉唑提高7倍·對(duì)壁細(xì)胞的選擇性更專一·肝臟內(nèi)代謝，但對(duì)P450酶不產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制作用質(zhì)子泵抑制藥(PPI)藥品名稱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)其他特點(diǎn)雷貝拉唑是部分可逆的質(zhì)子泵抑制劑，

在酸性的胃壁

細(xì)胞內(nèi)活化·緩解十二指腸潰瘍等導(dǎo)致的日間及夜間疼痛能力優(yōu)于奧美拉唑，

作用僅持續(xù)至停藥后2天，奧美拉唑可持續(xù)至少4天?！げ痪邆淦渌鸓PIs的特異性細(xì)胞色素P450同工酶效應(yīng)，與其他藥物

相互作用小艾司奧美拉唑是從奧美拉唑

中分離出的純

化S-異構(gòu)體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)較奧美拉唑更突出：·

同等劑量下，到達(dá)壁細(xì)胞的有效藥物濃度增加，抑酸能力更快更強(qiáng)

；·

抑酸作用維持時(shí)間延長；·對(duì)代謝速度快的CYP2C19途徑依賴性減少，更多通過代謝途徑慢

的CYP3A4途徑，故在大部分患者中均可達(dá)到有效抑酸艾普拉唑與奧美拉唑結(jié)構(gòu)相似，屬不

可逆型質(zhì)子泵

抑制劑，并呈

劑量依賴型·半衰期長，全天維持較高的抑酸水平，胃PH>4的時(shí)間明顯延長，有效減少夜間酸突破·療效不受CYP2C19代謝多態(tài)性影響，個(gè)體差異小

·

5mg即與20mg奧美拉唑療效相當(dāng)質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)藥消化

物名稱

性潰瘍吻合口

潰瘍與適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合

根除H

.pv

lor許反流性食管炎GERD2

NSAIDs引癥狀控

起的胃黏

制

膜損傷預(yù)防NSAIDs引起的胃黏膜損傷酸性消

化不良卓-艾綜

合征奧美蘭索

艾司泮托奧美拉唑說明書：酸相關(guān)性消化不良：上腹部疼痛或不適，伴有或不伴有燒心癥狀的

患者癥狀的減輕，推薦劑量為本品20毫克，

一日一次。一些患者每日10毫克可能已足夠，因此10毫克可作為起始劑量。如果每天20毫克治療四周，仍未能控制癥狀，建議做進(jìn)一步檢查。雷貝拉唑

十十艾普拉唑

+e+注：適應(yīng)證均參考原研制劑說明書；H.pylori:幽門螺桿菌；GERD:胃食管反流??；NASIDs:非甾體抗炎藥；僅限于H.pvlori

感染相關(guān)的十二指腸潰瘍的愈合治療及預(yù)防H.pylori相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)治療；艾普拉唑說明書適應(yīng)證僅含十二指腸潰瘍。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)表1口服用PPIs的適應(yīng)證差異Tab

1

Indicationsof

oralPPIs藥理學(xué)特性奧美拉唑(注射劑、腸溶

片

慢性肝病

片

、

約3小時(shí)蘭索拉唑(

注

射

劑

、

腸溶片\膠二泮托拉唑

(注射劑、雷貝拉唑(注射劑、腸溶片\膠囊)艾司奧美拉唑

(注射劑、腸

溶片\膠囊、

緩釋膠囊)艾普拉唑

(注射劑、腸溶片)肝衰時(shí)片\膠嚴(yán)重約7小血漿半衰期(h)0.5-1.01.3-1.71.01-21.33.3達(dá)峰時(shí)間(h)0.5-3.522.53.11-23.8口服生物利用度(%)35/6085775264/8955食物與生物利用

度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響達(dá)峰時(shí)間延遲降低30-50%達(dá)峰時(shí)間

延遲蛋白結(jié)合率(%)95-969798979797主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19非酶代謝(80%)CYP3A4CYP3A4次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP2C19和CYP3A4CYP2C19/腎清除(%)72-8013-14809080/質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)通片

口底物—活性泵的數(shù)量。餐前0.5~1

h服用PPIs,其血漿濃度高，同時(shí)進(jìn)餐刺激泵活化，使血漿藥物峰濃度與活性泵峰量的時(shí)間平行，有利于更長時(shí)間的降低胃酸分泌。給藥建議一日1次的給藥方案時(shí)，

一般建議在早餐(每日第1次進(jìn)餐)前0.5-1h

服

用；一日2次給藥時(shí)，分別在早餐前和晚餐前0.5-1h

服

用不能咀嚼或壓碎，應(yīng)該整片(粒)吞服，對(duì)于不能整片吞服的，可分散于水

或果汁中，但要在分散后0.5h

內(nèi)服用。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)1.

服用方法和時(shí)間：□PPIs為苯并咪唑類化合物，程弱堿性，易溶于堿，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，所以

臨床常用的口服劑型多采用腸溶技術(shù)，以防止胃酸對(duì)PPIs的破壞作用。□PPIs

對(duì)壁細(xì)胞胞漿中的“靜息質(zhì)子泵”無作用，其抑酸作用的強(qiáng)弱取決于作用質(zhì)子泵抑制劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)·PPIs

水溶液容易受pH

值影響，如奧美拉唑、泮托拉唑等呈偏堿性，

酸性溶液中會(huì)加速分解而出現(xiàn)沉淀、變色等現(xiàn)象。其穩(wěn)定性隨pH

值

的增高而增加?！?/p>

目前臨床使用的PPIs

理化性質(zhì)有眾多的共性，如其水溶液不穩(wěn)定，

對(duì)強(qiáng)酸也不穩(wěn)定，容易受溶液pH

值、光照、溫度等因素影響。給藥建議推薦PPIs使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒。各制劑應(yīng)嚴(yán)格參照說明書使用，

不推薦使用0.9%氯化鈉和5%葡萄糖以外的其他溶劑作為溶媒。在使用PPIs

時(shí)要注意輸注時(shí)間，否則溶液可能會(huì)變色質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)質(zhì)子泵抑制劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.

藥物的穩(wěn)定性：不同PPIs靜脈配制方法奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑艾司奧美

拉唑艾普拉唑靜脈滴注靜脈注射靜脈滴注靜脈滴注與靜脈注

射均可僅可靜脈

滴注靜脈滴注靜脈滴注與靜脈注

射均可靜脈滴注100mL09%氧化鈉注射液或100mL5%

葡萄糖注射液b10mL專用溶媒(助溶劑聚乙二醇400和

pH調(diào)節(jié)劑枸櫞酸)100mL0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注：100-250

mL0.9%氯化鈉注射液靜脈注射：10mL0.9%氯化鈉注射液100-250mL0.9%氧

化鈉注射液100mL0.9%氯化鈉注射液靜

脈

滴

注

：

1

0

0

m

L0.

9

%

氯

化

鈉

注

射

液

靜

脈

注

射：

5

m

L0.

9

%

氯

化

鈉

注

射

液

10mg溶于100mL0.9%氯化鈉注射液；

20mg溶于200mL

0.9%氯化鈉注射液20～30min或更長時(shí)間，當(dāng)每日劑量超過60mg時(shí)應(yīng)分兩次給予緩慢注射至少2.5mL,最大速

率每分鐘4mL推薦靜脈滴注時(shí)間不少于30

min1.靜脈滴注時(shí)：15-60min內(nèi)滴完2.靜脈注射時(shí)：超過2min分鐘15-60min內(nèi)滴完15-30min內(nèi)滴完1.靜脈滴注：10-30min內(nèi)滴完2.靜脈注射：超過3min30min滴完溶于5%葡萄糖注射液后

應(yīng)在6h內(nèi)使用溶于0.9%氯化鈉注射液

后可在12h內(nèi)使用4h本品溶解后應(yīng)盡快使

用，勿保存3h3h2h12h3h1.注射器應(yīng)單獨(dú)使用，不宜接觸其他藥液2.與其他藥品序貫滴注時(shí)，應(yīng)更換輸液器或者用0.9%

氯化鈉溶液沖管靜脈滴注使用時(shí)應(yīng)配有孔徑為1.2μm的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀

物不能和酸性藥物同時(shí)或序貫使用，必須聯(lián)合用藥時(shí)需沖洗管路最好單獨(dú)使用，包括一次性注射器及輸液器。輸液不宜在高溫下配制、放置，宜現(xiàn)配現(xiàn)用必須使用帶過濾裝置的輸液器靜脈滴注注：a

表格內(nèi)容參考各注射用PPIs說明書；b

推薦使用0.9%氯化鈉注射液；c

部分產(chǎn)品說明書示稀釋后4h

內(nèi)滴完；

d

部分產(chǎn)品說明書示可用5%葡萄糖注射液稀釋質(zhì)子泵抑制藥

(PPI)(1)PPIs

抑酸作用強(qiáng)大而持久，故用藥期間不宜再使用其他

抗酸劑或抑酸劑?！た顾釀?硫糖鋁、氫氧化鋁、氧化鎂、碳酸氫鈉等)需要在酸性條件下

發(fā)揮作用，與PPIs具有藥效拮抗作用，若兩者必須聯(lián)合使用，應(yīng)至

少間隔30min。·H

受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)、鉍劑(枸椽酸鉍

鉀、果膠鉍等)與PPIs具有藥效拮抗作用。(2)氯吡格雷易引起胃黏膜損傷，部分PPIs會(huì)降低氯吡格雷

療效，使患者血栓不良事件增加。其中奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎?/p>

抑制作用最明顯，泮托拉唑、雷貝拉唑影響較弱，其他PPls影響不顯著,故患者應(yīng)避免氯吡格雷、奧美拉唑聯(lián)合使用。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)PPIs對(duì)其他藥物的影響(3)PPIs主要經(jīng)肝臟P?50酶代謝，具有肝藥酶抑制作用。·

代謝減慢，血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)：

地高辛、阿司匹林、

地西泮、苯妥英鈉、華法林、硝苯地平、茶堿、他汀類藥

物、克拉霉素、丙米嗪、西酞普蘭、氯米帕明、氟西汀、

他克莫司(4)吸收減少：·

多潘立酮、鐵劑(琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等)、鉍劑(枸椽酸

鉍鉀、果膠鉍等)、伊曲康唑、酮康唑、四環(huán)素。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)PPIs對(duì)其他藥物的影響作用機(jī)制合并用藥

奧美拉唑[144蘭索拉唑[457泮托拉唑[46雷貝拉唑[147艾司奧美拉唑[48艾普拉唑PPIs抑制胃酸

分泌，藥物吸

收增加地高辛硝苯地平注

意

監(jiān)

測

地

高

辛

濃

度有

相

互

作

用

，

但

無

臨床意義注意監(jiān)測地高

辛濃度NANA

NA注意監(jiān)測是否需調(diào)

整硝苯地平劑量注意監(jiān)測地高辛濃度NANANAPPIs抑制胃酸

分泌，藥物吸

收降低酮康唑/伊曲康

唑/伏立康唑

阿扎那韋避免合用，注意監(jiān)測，必要時(shí)調(diào)整酮康唑/伊曲康唑劑量，或使用酸性飲料(如，可樂》送服，增加藥物吸收149-01511避免合用禁止合用

不建議合用不建議合用不建議合用

NAPP

Is抑制胃酸分泌。藥物吸收降低，同時(shí)P

P

I

s

抑

制奈非那韋禁止合用避免合用

不建議合用避免合用不建議合用

NAC

Y

P

2

C

1

9

,

影響

其

他

藥

物

代謝P

P

I

s

抑

制C

Y

P2

C19,

影

響其他藥物代

謝地西泮苯妥英相互作用可能不具

臨床意義D52監(jiān)測苯妥英血藥濃

度[15監(jiān)測苯妥英血

藥濃度[154]注

意

監(jiān)

測

是

否

需

調(diào)

整

地

西

泮

劑

量監(jiān)

測

苯

妥

英

血

藥

濃

度無明顯影響無明顯影響P

P

I

s

通

過C

Y

P

3

A

4

代

謝，競爭性抑制

他

克

莫

司

代他克莫司監(jiān)測他克莫司血藥

濃度監(jiān)測他克莫司

血藥濃度[155156]

[157監(jiān)測他克莫司血藥

濃度無明顯影響謝CYP3A4/2C19

抑制藥，影響PPIs的代謝克拉霉素/伏立

康唑卓艾綜合征、重度

肝功能不全或長期

治療時(shí)可能需調(diào)整

奧美拉唑劑量NA

NA

NA卓艾綜合征、重度肝功能不全或長期治療時(shí)可能需調(diào)整

艾司奧美拉唑劑量NACYP3A/2C19誘導(dǎo)藥，影響

PP

Is的代謝利福平/圣約翰草避免合用

避免合用

NA

NA

避免合用NA作用機(jī)制不明沙奎那韋利匹韋林沙奎那韋需減量

NA

NA

NA禁止合用

禁止合用

NA

禁止合用注：NA,未有相關(guān)研究":“--",無相互作用沙奎那韋需減量

NANA

NAPPIs對(duì)其他藥物的影響其他可能與PPIs發(fā)生相互作用的藥物及用藥建議PPI特殊人群用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)妊娠及哺乳期婦女在目前已上市的所有PPls

制劑中，除艾普拉唑妊娠安全等級(jí)尚不明確，奧美拉唑妊娠安全等級(jí)為C級(jí)，其他PPIs

均為B

級(jí)

。老年患者65歲以上老年人的PPIs

藥代動(dòng)力學(xué)與青年人相似，胃酸分泌量未隨年

齡增長而減退，且安全性良好，故臨床使用時(shí)一般無需調(diào)整劑量。兒童患者PPIs

的國內(nèi)說明書均未規(guī)定可用于兒童患者，PPIs

用于兒童患者屬于超說明書用藥。根據(jù)FDA

藥品標(biāo)簽說明，艾司奧美拉唑和奧美拉唑可用于1個(gè)月～17歲的兒童，蘭索拉

唑和雷貝拉唑可用于1歲以上的兒童，而泮托拉唑僅用于5歲以上兒童，右蘭索拉唑僅

推薦用于12歲以上的兒童。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)藥品名稱肝功能異常腎功能異常奧美拉唑鈉(a)嚴(yán)重肝功能不全時(shí)給藥日劑量不超過20mg;(b)用于糜爛性食管炎的治愈后維持時(shí)，肝功能損害者的應(yīng)考慮減量。無需調(diào)整劑量蘭索拉唑重度肝功能損害(ChildPughC級(jí))者應(yīng)考慮減量，推薦口服劑量為

15mg/d針劑無需調(diào)整劑量，口服劑

型減量至15mg/d2泮托拉唑鈉在肝功能受損患者中未有超過40mg/d的研究，嚴(yán)重肝病時(shí)每日劑量不超過20mg劑量一般不應(yīng)超過40mg雷貝拉唑鈉輕、中度肝功能不全者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害者應(yīng)避免使用本藥，必須使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)無需調(diào)整劑量艾司奧美拉唑(a)用于胃或十二指腸潰瘍急性出血者內(nèi)鏡止血后，肝功能受損者80mg靜脈注射劑量不需調(diào)整，輕至中度肝功能損害者持續(xù)滴注速度不超過6mg/h,重度肝功能損害者(ChildPughC級(jí))持續(xù)滴注速度不超過4mg/h;(b)其他適應(yīng)證：輕中度肝功能損害者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害(ChildPughC級(jí))的最大日劑量為20mg無需調(diào)整劑量◆

不同PPIs

在肝臟代謝過程不盡相同，是導(dǎo)致抑酸作用呈現(xiàn)個(gè)體差異，甚至影響臨床療效的重要原因。當(dāng)肝功能不同程度受損時(shí)，有些PPIs

劑量可能需要不同程度

的調(diào)整。艾普拉唑

慎用

慎用注：除原研蘭索拉唑膠囊提示腎功能不全時(shí)應(yīng)減量至15mg/d,其他蘭索拉唑口服制劑未提示減量質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)PPI肝腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)【發(fā)生機(jī)制】胃酸是將維生素B?

從飲食中的維生素B??-

蛋白結(jié)合狀態(tài)釋放出來，最終被回腸末

端吸收入血的重要條件。PPIs

使用時(shí)間超過2年的患者、老年人和營養(yǎng)不良的患者

出現(xiàn)維生素B.2缺乏的風(fēng)險(xiǎn)較高?！緝?yōu)化建議】(1)不推薦對(duì)維生素B12

進(jìn)行常規(guī)篩查(2)對(duì)于全身營養(yǎng)情況較差及老年患者，建議監(jiān)測血清維生素B12水平，如缺乏

應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。【發(fā)生機(jī)制】胃酸可以促進(jìn)鐵鹽從食物中分離出來，并將三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵，從而增加鐵

的吸收。PPIs

抑制胃酸可能影響鐵的吸收，但目前還缺少足夠的數(shù)據(jù)證明長期使用

PPIs

會(huì)導(dǎo)致有臨床意義的缺鐵?！緝?yōu)化建議】(1)不建議常規(guī)篩查血紅蛋白或血清鐵水平等，但對(duì)老年患者或者營養(yǎng)不良患者

應(yīng)謹(jǐn)慎開具PPIs的長期處方；(

2

)

建

議

對(duì)

使

用PPIs

超過一年并有疑似貧血癥狀的患者進(jìn)行血紅蛋白水平的檢測，

確診鐵缺乏的患者應(yīng)評(píng)估其繼續(xù)使用PPIs

的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檠a(bǔ)充鐵劑在停用PPIs后才會(huì)顯效質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)口胃酸具有一系列重要的生理功能，長期強(qiáng)力抑酸很可能產(chǎn)生一些潛在的不良反應(yīng)，近年來PPIs長期應(yīng)用的安全性備受關(guān)注，主要包括以下幾方面：長期使用PPIs

的安全性維生素B??缺乏鐵

缺

乏【發(fā)生機(jī)制】低鎂血癥是PPIs

的

一

種罕見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)，

PPls

導(dǎo)致低鎂血癥的機(jī)制尚無定論，可能因抑酸

導(dǎo)致鎂轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)降低、

PPIs

改變腸道通透性而影響鎂的細(xì)胞旁路吸收途徑、或者PPIs

降低可被機(jī)體利用的鎂離子量并增加了鎂從糞便的排泄。目前沒有高質(zhì)量研究表明低鎂血癥與

PPIs

劑量、使用時(shí)間之間有明確關(guān)聯(lián)?！緝?yōu)化建議】(

1

)

建

議

開

具PPIs

長期處方時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測患者體內(nèi)的血鎂濃度，且不應(yīng)與其他可能引起低鎂血癥的

藥物聯(lián)用

。(2)對(duì)確診低鎂血癥的患者可補(bǔ)充鎂制劑，必要時(shí)停用PPIs?！景l(fā)生機(jī)制】長期應(yīng)用PPIs

使胃環(huán)境堿化、胃酸屏障功能降低，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過度生長，增加

艱難梭菌和其他多種病原體引起的腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)?！緝?yōu)化建議】對(duì)存在免疫功能缺陷或有慢性基礎(chǔ)病的老年患者，應(yīng)權(quán)衡長期PPIs

治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者有

致命性的腸道感染，而無緊急抑酸治療的適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)中斷PPIs

治

療

。質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)長期使用

的安全性低鎂血癥腸道感染PPIs【發(fā)生機(jī)制】胃泌素的增加和胃酸的減少是影響骨重塑、礦物質(zhì)吸收和肌肉強(qiáng)度的兩種主要機(jī)制。PPIs

導(dǎo)致胃環(huán)境的堿化可損害鈣的吸收和骨密度，此外PPIs還能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收?！緝?yōu)化建議】(1)不建議進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防或骨密度篩查(2)對(duì)于同期使用類固醇藥物的患者、老年人及兒童等對(duì)鈣需求量較多、骨折風(fēng)險(xiǎn)高的人群，建議在使用PPIs

時(shí)關(guān)注血鈣、甲狀旁腺激素、骨密度等指標(biāo)并嚴(yán)格控制

PPIs的使用療程?！景l(fā)生機(jī)制】PPIs

與慢性腎臟疾病(Chronic

Kidney

Disease,CKD)和

急性腎損傷(Acute

KidneyInjury,AKI)

之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚未闡明，可能為亞臨床急性間質(zhì)

性腎炎導(dǎo)致的腎損傷。PPIs

還能通過引起免疫損傷、腎小管細(xì)胞再生減少、氧化應(yīng)激增加和基因表達(dá)

改變而導(dǎo)致腎功能障礙?！緝?yōu)化建議】目前對(duì)于接受長期PPIs

治療的患者，無論劑量大小，均不

建議常規(guī)監(jiān)測腎功能。長期使用PPIs

的安全性骨質(zhì)疏松與骨折急慢性腎病質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)H2

受體拮抗劑·

胃粘膜壁細(xì)胞分泌酸的有關(guān)受體有3種(膽堿能受體、胃泌素受

體和組胺H2受體),阻斷其一便可減少胃酸的分泌，

H?

受體是組

胺受體的一個(gè)亞型，主要分布于胃壁細(xì)胞、血管和心室、竇房

結(jié)上，可引起胃酸分泌過多，血管擴(kuò)張、心臟收縮加強(qiáng)、心率

加快等生物效應(yīng)?！?受體拮抗劑主要用于拮抗組胺引起的胃酸分泌，是治療消化

性潰瘍很有價(jià)值的一類藥物。藥品名稱商品名稱上市公司上市時(shí)間首次上市國家西咪替丁(Cimetidine)泰胃美、甲氰咪胝、Tagamet美國SmithKlineFrench公司1977年11月德國雷尼替丁(Ranitidne)善胃得、瑞寧.Zantac.Ranine英國Glaxo

Welcome公司1981年2月英國法莫替丁(Famotidine)高舒達(dá)、信法丁、GastenPepcidine日本Yamanouchi(山之內(nèi)制藥

株式會(huì)社1985年6月日

本尼扎替丁(Nizatidine)Gastrax.Calmaxid美國Lilly公司1987年12月美國乙酰羅沙替丁(RoatidineAcetate)哌芳替定、哌芳酯定、Altat日本帝國臟器株式會(huì)社1986年12月日

本乙溴替丁(Eboidne)Ebrocit西班牙Ferer公司1997年12月西班牙拉福替丁(Lafut

idi

ne)Stogar

Protecadin日本Thiho(太和)制藥株式會(huì)

社、比利時(shí)UCB公司2000年10月日

本H2受體拮抗劑組胺H2

受體拮抗劑的上市概況藥品名稱抗酸作用強(qiáng)度對(duì)受體親和力粘膜保護(hù)作用抗幽門螺桿菌(Hp)濃度(1g/ml)西咪替丁(Cimetidine)11幾乎無雷尼替丁(Ranitidne)5~101.311000法莫替丁(Famotidine)尼扎替丁(Nizatidine)4017.823~4500乙酰羅沙替丁(RoxatidineAcetate)3~624乙溴替丁12)(Ebnotidne)

拉福替丁(Iafutidine)1028.6754~101~3一一組胺H2

受體拮抗劑的作用強(qiáng)度H2受體拮抗劑22藥品名稱生物利用度(%)血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間(h)血漿半衰期(h)排除途徑及排除率(%)西咪替丁(Cimetidine)60~700.520~3.0尿液40~75;糞便10;乳汁微量雷尼替丁(Ranitidne)39~881.0~3.020(口服)~3.0(靜注)尿液30;糞便10法莫替丁(Famotidne)4320~3.03.3尿液35~90尼扎替丁(Nizatidine)90~981.0~3.01.3~1.6尿液90乙酰羅沙替丁(RoxatidineAcetate)953.04.0尿液90~96;糞便1~2乙溴替丁(Fbrotidne)拉福替丁(Lafut

idine)901.9~2613.0~20.0尿液90;糞便10303.0一組胺H2

受體拮抗劑的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)H2受體拮抗劑西咪替丁·

親和雌激素受體，具有抗雄激素作用，用量在1600mg/d以上，可出現(xiàn)

男性乳房女性化、女性泌乳、陽痿、精子數(shù)量減少等不良反應(yīng)?！?/p>

為肝藥酶P-450

抑制劑，會(huì)導(dǎo)致一些藥物血藥濃度升高，尤其是華法林、

茶堿、苯妥英等，合并用藥時(shí)需注意。雷尼替丁·

吸收好，有速效和長效優(yōu)點(diǎn)，無抗雄性激素副作用，與其他藥物的相互

作用也較小。法莫替丁·

作用強(qiáng)度大，是西咪替丁的30至100倍，是雷尼替丁的6到10倍。H2受體拮抗劑√

孕婦、哺乳期婦女√

急性胰腺炎患者；√

肝腎功能不全者；√

兒

童

；√

嚴(yán)重的心臟及呼吸系統(tǒng)疾患；

√

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；√

器質(zhì)性腦病者。H2受體拮抗劑的合理應(yīng)用√H2

受體拮抗劑于餐后口服比餐前效果為佳，這是因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的緩沖作用。服用時(shí)間慎用忌

用促胃腸動(dòng)力藥促胃腸動(dòng)力藥可作為FD

特別是PDS

的首選經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于存在胃排空延遲和胃容受性舒張功能下降的FD患者，促胃腸動(dòng)力藥物是FD

治療中的重要藥物，其有助于緩解FD患者上腹脹、早飽等進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀。在國內(nèi)應(yīng)用較多的促動(dòng)力藥物主要是多潘立酮、莫沙必利和

伊托必利。>促動(dòng)力藥物治療療程一般為2～8周。藥物名稱商品名研發(fā)與上市公司首次上市時(shí)間上市國家多潘立酮Domperidone嗎丁啉、恒邦、路得啉Motilim比利時(shí)Jansen公司1985年10月美國西沙必利Cisapride優(yōu)尼必利、普瑞博思Pepulsid.Unipnide比利時(shí)Jansen公司1988年1月比利時(shí)西尼必利Cinitapnide西利塔比利Cidine意大利Alnirall公司1990年6月意大利莫沙必利Mosapnide貝絡(luò)納、加斯清Dainabot日本Dinogpon(大日本)制藥株式會(huì)社；瑞典Asm公司1998年6月日本伊托必利Itopride瑞復(fù)林、瑞夏林1999年2月英國促胃腸動(dòng)力藥促胃腸動(dòng)力劑的上市概況促動(dòng)力藥作用受體作用部位多潘立酮外周DA2受體拮抗劑胃，十二指腸莫沙必利5-HT4受體激動(dòng)劑上消化道(胃和小腸),

對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無影響伊托必利阻斷DA2受體和膽堿酯酶抑制劑上消化道選擇性高口促動(dòng)力藥按照作用部位的不同可分為：·

胃動(dòng)力藥：主要作用于胃及十二指腸，可促進(jìn)胃的排空，并協(xié)調(diào)胃及

十二指腸運(yùn)動(dòng)；·

消化道動(dòng)力藥：促進(jìn)包括食管、胃、小腸、結(jié)腸及膽囊在內(nèi)的全消化

道運(yùn)動(dòng)，作用于食管時(shí)可促進(jìn)食管蠕動(dòng)，并增加食管下段括約肌壓力

(LESP),

作用于腸道時(shí)可促進(jìn)小腸和大腸的轉(zhuǎn)運(yùn)。促胃腸動(dòng)力藥藥物代謝途徑作用機(jī)制錐體外系

心臟不良血清泌乳藥物間相

作用

反應(yīng)

素升高

互作用甲氧氯普胺

CYP2D6多巴胺D?受體拮抗劑，中樞5-HT,受體激動(dòng)劑有極少常見多多潘立酮

CYP3A4外周多巴胺D?受體拮抗劑罕見國外有報(bào)道常見較多伊托必利

黃素單加氧酶多巴胺D?受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑無無偶有少莫沙比利

CYP3A45-HT,受體激動(dòng)劑無尚未見報(bào)道無較多普蘆卡必利

85%以原型排出體外5-HT,受體激動(dòng)劑無無無較少曲美布汀阿片受體激動(dòng)劑(雙向調(diào)節(jié))無無無少紅霉素及衍生物CYP3A胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑可有可有無較多各種促胃腸動(dòng)力藥作用機(jī)制及安全性比較李小雯，鄭松柏.促胃腸動(dòng)力藥物安全性研究現(xiàn)狀[J].中國新藥與臨床雜志，2015,34(9).促胃腸動(dòng)力藥藥名服藥時(shí)間禁忌相互作用不良反應(yīng)多潘立酮飯前15~30分鐘服

用機(jī)械性消化道梗阻、消化

道出血或穿孔患者。催乳素瘤患者。嗜鉻細(xì)胞瘤患者。乳腺癌患者。中、重度肝功能不全者。

不適合體重低于35公斤

(70斤)的成人禁止與酮康唑口服制劑、紅霉素或其

他可能延長QT間期的強(qiáng)效CYP3A4抑

制藥(如氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、

胺碘酮、泰利霉素、伊曲康唑、泊沙

康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉瑞

韋)合用可能引起嚴(yán)重室性心

律失?；蛐脑葱遭?，

特別是60歲以上的病人用藥后風(fēng)險(xiǎn)增加。莫沙必利餐前或餐

后服用胃腸道出血、腸梗阻或穿

孔患者。紅霉素(一日1200mg)與本藥(一日

15mg)合用可使本藥的血藥峰濃度升

高、半衰期延長、曲線下面積(AUC)

增加暴發(fā)性肝炎、嚴(yán)重肝

功能障礙、黃疸伊托必利餐前15-

30分鐘服

用胃腸道出血、機(jī)械梗阻或

穿孔患者抗膽堿藥(如替喹溴胺、丁溴東莨菪堿、噻哌溴銨)合用可能使本藥促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用減弱。休克、過敏反應(yīng)、肝

功能異常、黃疸促胃腸動(dòng)力藥消化酶制劑◆消化酶可作為治療消化不良的輔助用藥。◆復(fù)方消化酶可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲不振等癥狀?！粞芯空J(rèn)為復(fù)合消化酶制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物的療效優(yōu)于單用促動(dòng)力藥物，建議復(fù)方消化酶可以作為FD的輔助治療·

所有的酶都是專一的，一種酶只催化另一種或一類化學(xué)反應(yīng)，所以消化酶有很多種。胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶(最適pH為2,大于6則失活)胃酸蛋白質(zhì)

—

→

蛋白胨+少量多肽和氨基酸促進(jìn)脂肪的吸收，將脂肪分解為甘油

和脂肪酸。繼續(xù)分解蛋白質(zhì)至可吸收的短肽和

氨基酸。將碳水化合物進(jìn)一步分解為雙糖和

單糖。·消化酶是人體消化器官分泌的消化液中所含有的物質(zhì)，是一種蛋白質(zhì)?！?/p>

消

化

酶的

主

要

作

用

是

將

食

物分

解為

人

體

能

夠

吸

收

的

小

分

子

物

質(zhì)

?？?/p>

胃

蛋

白

酶

最

適pH

為1

.5-2

.5,因此可以在胃酸的環(huán)境下發(fā)揮作用；口

胰

蛋

白

酶

最

適pH

為8,其他的酶的最適pH

一般都接近中性，略偏堿，

過酸或過堿都能使酶的分子結(jié)構(gòu)遭到破壞而失去活性。人體消化酶胰脂肪酶胰蛋白酶胰淀粉酶藥品名稱多酶片胰酶腸溶膠囊復(fù)方消化酶膠囊復(fù)方阿嗪米特腸

溶片米曲菌胰酶片成分對(duì)比////米曲菌霉提取物24mg胃蛋白酶13mg/胃蛋白酶17.5FIPU(25

mg)/米曲菌蛋白酶10FIPU/淀粉酶1500FIPU(15mg)/米曲菌淀粉酶170FIPU/纖維素酶30FIPU(15mg)纖維素酶40025FIPU(10mg)米曲菌纖維素酶70FIPU//阿嗪米特75mg///二甲硅油50mg1/木瓜酶20FIPU(50mg)///熊去氧膽酸25mg//胰酶300mg胰

酶

1

5

0

m

g胰

酶

6

3

m

g胰

酶

1

0

0

m

g胰

酶

2

2

0

m

g胰脂肪酶10000Ph.Eur.U胰脂肪酶412USPU胰脂肪酶3320FIPU胰脂肪酶7400Ph.Eur.U胰蛋白酶600Ph.Eur.U胰蛋白酶2550USPU胰蛋白酶185FIPU胰蛋白酶420Ph.Eur.U胰淀粉酶8000Ph.Eur.U胰淀粉酶2550USPU胰淀粉酶5850FIPU胰淀粉酶7000Ph.Eur.U換算關(guān)系：PhEur

歐洲單位

FIP

國際藥典單位

USP

美國藥典單位淀粉酶：1PhEur=1

FIP=4.15

USP脂肪酶：1PhEur=1

FIP=1

USP蛋白酶1

PhEur=1

FIP=62.5

USP常見消化酶制劑對(duì)比藥品名稱制劑工藝特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)使用注意多酶片為腸溶衣與糖衣的雙層包衣片，

內(nèi)層為胰酶，外層為胃蛋白酶。價(jià)格低廉，目前仍是我國基

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療消化不良的

常用藥物，但是工藝簡單、

不耐酸、穩(wěn)定性差、不能與

食糜充分混合，療效有限。不可嚼碎胰酶腸溶膠囊腸溶微丸。微粒外裹pH值敏感性包衣，保證適時(shí)、適地釋

放胰酶，即使在十二指腸的中

性或堿性環(huán)境下也極易崩解。脂肪酶、淀粉酶、蛋白酶含量均較高，直徑<1.7mm的超微微粒極易與食糜充分混合，順利通過狹窄的幽門·

從豬胰中提取的·餐前半小時(shí)整粒吞服，不得打開

或溶解后服用·

本品不宜與酸性藥物同服?！⒎夂?，25℃以下保存，且在3個(gè)

月內(nèi)使用復(fù)方消化酶膠囊采用獨(dú)特的劑型設(shè)計(jì)，膠囊內(nèi)

含3種成分不同、相互獨(dú)立的

膜衣片(為橙、白、綠三種顏

色),可分別于胃底、胃竇及十二指腸3個(gè)不同部位(不同pH

環(huán)境)中崩解釋放并發(fā)揮作用，

針對(duì)胃腸腔內(nèi)不同部位的消化

特點(diǎn)補(bǔ)充消化酶。分段釋放；所含酶種類較多；含有人工合成的熊去氧膽酸

,因此還有一定的促進(jìn)膽汁

、胰液分泌作用，也可用于

膽囊炎和膽結(jié)石以及膽囊切

除患者的消化不良。●飯后服。服用時(shí)可將膠囊打開，

但不可嚼碎藥片·

急性肝炎患者及膽道完全閉鎖患

者禁用?！?/p>

不良反應(yīng)：有嘔吐、泄瀉、軟便；

可能發(fā)生口內(nèi)不快感?！?/p>

急性胰腺炎早期和對(duì)豬蛋白制品

過敏者禁用?！?/p>

鋁制劑可能影響本品療效。消化酶制劑藥品名稱制劑工藝特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)使用注意復(fù)方阿嗪米

特腸溶片腸溶片含有強(qiáng)效促進(jìn)膽汁分泌的藥物阿嗪米特,不僅增加膽汁分泌量，而且可以增加

胰酶的分泌量；二甲基硅油可改變氣體表面的張力，使氣泡破裂、融合、易于排出，有減少氣體作用，能消除氣脹及氣脹引起的胃痛該制劑具有促進(jìn)膽汁分泌、補(bǔ)充多種消

化酶、減少腸腔氣體等多重作用，主要用于因膽汁分泌不足或消化酶缺乏而引

起的消化不良，對(duì)各種消化不良癥狀的

總有效率較高?！?/p>

餐后服用；·肝功能障礙患者；因膽石癥引起膽

絞痛的患者；膽管阻塞患者；急性肝炎患者等禁用本品?！ぴ陉帥龈稍锾?不超過20℃)保存。米曲霉胰酶片內(nèi)層為胰酶，包腸溶衣，外層

為米曲菌霉提取物，包糖衣。

外層胃溶衣在胃內(nèi)溶解，迅速

釋放出米曲菌酶，對(duì)胃內(nèi)的蛋

白質(zhì)、淀粉和纖維素進(jìn)行分解；

內(nèi)層腸溶衣可保護(hù)核心的胰酶

免受胃液破壞，保證胰酶在腸

道釋放，在腸道內(nèi)發(fā)揮消化作

用。分段釋放；胰酶含量高，更有利于食物在腸道內(nèi)的

分解和吸收；米曲菌酶穩(wěn)定性好，米曲菌酶受PH影響

小，可持續(xù)發(fā)揮作用；纖維素酶含量高，更有利于腹脹的緩解安全性高；·飯中或飯后服用，需整片吞服，不

可咀嚼服用?！?/p>

急性胰腺炎早期和慢性胰腺炎的急

性發(fā)作期禁用。·患有罕見遺傳性果糖不耐癥的患者、

葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者或

者蔗糖酶-異麥芽糖酶不足的患者，禁用本品；·

12歲以下的兒童禁用本品消化酶制劑清除HP

治療◆國內(nèi)外許多大樣本高質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)根除H.pylori可使FD

患

者的癥狀得到改善?！粼趤喼轋D

共識(shí)意見中提出，若社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件允許，需對(duì)所有

具有消化不良癥狀的亞洲患者進(jìn)行H.pylori

的檢測和根除?！粼?015年FD

共識(shí)中也推薦根除H.pylori治療，認(rèn)為對(duì)于H.pylori感染的FD

患者，根除H.pylori能使部分患者受益。方案抗生素1抗生素21阿莫西林1000mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d2阿莫西林1000mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d3阿莫西林1000mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d4四環(huán)素500mg,3次/d或4次/d甲硝唑400mg,3次/d或4次/d5四環(huán)素500mg,3次/d或4次/d呋喃唑酮100mg,2次/d6阿莫西林1000mg,2次/d甲硝唑400mg,3次/d或4次/d7阿莫西林1000mg,2次/d四環(huán)素500mg,3次/d或4次/d注：標(biāo)準(zhǔn)劑量(質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑；2次/d,餐前0.5h口服)+2種抗生素(餐后口服)。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg

、

雷貝拉唑10mg(或

20mg)、

奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、

泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg,

以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg

(果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定)近些年報(bào)道的H.pylori原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%～50%,甲硝唑?yàn)?0%～70%,左氧氟沙星

為20%～50%,目前我國H.pylori

對(duì)阿莫西林(0～5%)、四環(huán)素(0～5%)和呋喃唑酮(0～1%)

的耐藥率仍很低。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告·

目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPl+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗(yàn)性根除

H.pylori治療方案：推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法清除HP治療喹諾附暴露史(-)青霉素過敏(一)唑諾酮暴

露史(+)青霉素過敏(->隆諾酮暴

露史(

-

)

青霉素過

敏

(

+

)唑諾酮摯露史(+)青霉素過敏(4)喹諾酮暴

露史(-)

青霉素過

敏(一)喹諾酮暴

露史(+)

青霉素過

敏(

-

)喹諾削暴

露史(-)

青霉素過

敏(+)喹諾酮暴

露史(+)

青霉素過

敏(+)銘劑四聯(lián)

療法；左氧

氟沙星三

聯(lián)療法；利

福布汀三

聯(lián)療法；高

劑量雙重

療法銘劑四聯(lián)

療法：利福

布汀三聯(lián)

療法；高劑

量雙重療

法鉍劑四聯(lián)

療法銘劑四聯(lián)療法左氧氟沙星三聯(lián)療法：聯(lián)合療法；利福布

汀三聯(lián)療

法：高劑量

雙重療法聯(lián)合療法；

利福布汀

三聯(lián)療法；

高劑量雙

重療法PPI、克拉

霉素、甲硝

唑

；PPI、

左氧氟沙

星、甲硝

唑?PPI、克拉

霉素、甲硝唑；鉍劑四

聯(lián)

療

法

(HDPPIH+

甲

硝唑)注：()表示無；(+)表示有?？死顾厝?lián)療法：PPI(標(biāo)準(zhǔn)或雙倍劑量)+克拉霉素500mg+阿莫西林1g

或甲硝唑(500mg,Tid),

每日兩次，14日；左氧氟沙星三聯(lián)療法：PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+左氧氟沙星500mgQd+

阿莫西林1g,每日兩次，10-14日；ACG臨床指南：幽門螺桿菌感染的治療持續(xù)性H.pylori

感染補(bǔ)救方案的選擇Hpylori感染之前接受克拉霉素三聯(lián)療法的患者

之前接受鉍劑四聯(lián)療法的患者清除HP治療·

孕婦、哺乳期婦女禁用；·

伴腎功能損害的重度肝功能損害者禁用；·

心律失常、心動(dòng)過緩、Q-T間期延長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等患者禁用?！?/p>

重度腎功能損害(肌酐清除率<30ml/min)

者禁用本藥緩釋制劑?！?/p>

本藥常釋制劑可與或不與食物同服；緩釋制劑應(yīng)與食物同服?！?/p>

本藥與其他大環(huán)內(nèi)酯類藥、林可霉素和克林霉素之間存在交叉耐藥性?！?/p>

可使堿性磷酸酶、血尿素氮、血清淀粉酶、血清膽紅素、血清氨基轉(zhuǎn)移酶(AST

、

ALT)的測定值升高；·

服用時(shí)應(yīng)飲足量(約240

ml)水，避免食管潰瘍和減少胃腸道刺激癥狀；·

宜

餐

前

1h或餐后2

h

空腹服用，以免食物對(duì)其吸收造成影響；·

腎功能損害者：本藥可加重氮質(zhì)血癥，此類患者不宜使用，如確有用藥指征，須

慎用，并根據(jù)腎功能減量；·

肝病患者：本藥可致肝損害，此類患者不宜使用。清除HP

治療相關(guān)藥物使用注意事項(xiàng)克

拉

霉

素四

環(huán)

素·

有活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和血液病患者禁用；·

孕婦及哺乳期婦女禁用；·

甲硝唑普通制劑可與或不與食物同服。如引起胃部不適，可與食物同服；·

用藥期間飲酒可能出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、頭痛和潮

紅。用藥期間及停藥后至少3天內(nèi)禁止飲酒或含有酒精的飲料；·

尿液可能呈黑色或深紅色·

肌酐清除率<50mL/min

時(shí)，需調(diào)整用量。·

18歲以下兒童禁用本藥全身制劑(除用于吸入性炭疽外)。·

妊娠期婦女或可能妊娠的婦女禁用本藥全身制劑。·

哺乳期婦女禁用本藥全身制劑。·

用藥期間請(qǐng)避免攝入含咖啡因的食物和飲料(如咖啡、可樂、茶、巧克力)?！?/p>

用藥期間注意防曬·

糖尿病病人如需用藥，請(qǐng)注意監(jiān)測血糖。清除HP

治療相關(guān)藥物使用注意事項(xiàng)甲

硝

唑左

氧

氟

沙

星·

食物不會(huì)影響阿莫西林的吸收。您可在空腹時(shí)或餐后用藥，也可與牛奶等食物同服。·

腎功能不全需調(diào)整劑量·

阿莫西林用量較大時(shí)可能出現(xiàn)尿量減少和尿液結(jié)晶。如果您的用量較大，請(qǐng)多喝水，

每天至少飲水1500ml。·

不建議使用阿莫西林克拉維酸鉀替代阿莫西林·

嚴(yán)重腎病患者禁用；·

妊娠期婦女禁用；·

不得與牛奶等高蛋白飲食同時(shí)服用；·

用藥后口腔內(nèi)可能有氨味(尿液放久了的氣味)、舌苔及大便可能變成灰黑色，停藥

后可自行消失。清除HP

治療相關(guān)藥物使用注意事項(xiàng)阿

莫

西

林枸

櫞

酸

鉍

鉀PART

03中藥治療策略◆功能性消化不良，中醫(yī)學(xué)屬于“痞滿”、“胃脘痛”、“積滯”范疇。將

上腹痛綜合征定義為中醫(yī)的“胃脘痛”

,餐后飽脹不適綜合征定義為中醫(yī)

的“胃痞”?！艄δ苄韵涣及l(fā)病主要病機(jī)是脾虛氣滯，胃失和降。通過健脾益氣，理

氣和胃等治法，能夠緩解餐后飽脹不適、早飽感、中上腹痛、中上腹部燒

灼感等主要癥狀?！艋谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床研究表明中醫(yī)藥治療功能性消化不良顯示了獨(dú)特

的療效，在緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)等方面具有其特色和一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療感受外邪飲食不節(jié)先天稟賦

不足功能性消化不良的病因情志失調(diào)勞倦過度病

因病位：

主要在胃腑，與肝、脾關(guān)系最為密切。病機(jī)：主要病機(jī)是脾虛氣滯，胃失和降病機(jī)轉(zhuǎn)化：√

本病初起以寒凝、食積、氣滯、痰濕等為主，尚屬實(shí)證；√

邪氣久羈，耗傷正氣，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)并見?！?/p>

病情日久郁而化熱，可表現(xiàn)為寒熱互見?！?/p>

久病入絡(luò)則變生瘀阻?！?/p>

病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)。病機(jī)轉(zhuǎn)化·

以減輕或緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量為目的；·

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)情志則是常用的基礎(chǔ)治療；·

中醫(yī)治療首當(dāng)調(diào)理氣機(jī)、固護(hù)脾胃，以健脾理氣為基本大法；·初期病變以邪實(shí)為主，當(dāng)以祛邪為法，辨證施以理氣消脹、消積導(dǎo)滯、

化痰祛濕、活血化瘀等法；·后期病變以虛實(shí)夾雜或正虛為主，治予健脾兼以理氣、消食、化濕，祛

瘀等治療；·

寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)施以辛開苦降之法，辨清寒熱之輕重，確定相應(yīng)治法治療原則治

療

原

則脾虛氣滯證

脾胃虛寒證中醫(yī)分型居脾胃濕熱證中醫(yī)分型寒熱錯(cuò)雜證肝胃不和證◆

【治法】健脾和胃，理氣消脹?！?/p>

【推薦方劑】·

六君子湯·

香砂六君子湯◆

【處方來源】·

《太平惠民和劑局方》·

《古今名醫(yī)方論》◆

【中成藥推薦】·

枳術(shù)寬中膠囊·

香砂六君丸◆

主

癥

：①胃脘痞悶或脹痛；

②納呆?！?/p>

次

癥

：①噯氣；②疲乏；③便溏?！?/p>

舌

脈

：①舌淡，苔薄白；②脈細(xì)弦。脾虛氣滯證【

方

義

簡

釋

】君-黨參，甘補(bǔ)而平，不燥不膩，歸脾肺經(jīng)，善補(bǔ)脾益氣