醫(yī)療機構藥物重整服務規(guī)范解讀

醫(yī)療機構藥物重整服務規(guī)范解讀主要內(nèi)

容一

、藥物重整國內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務規(guī)范解讀三、藥物重整實踐分享主要內(nèi)

容一、藥物重整國內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務規(guī)范解讀三、藥物重整實踐分享患者在家庭、醫(yī)院、住院病區(qū)之間、不同

醫(yī)療機構之間的轉診

關注轉診過程中的用藥安全性1從家里入院；2獲得用藥史；3使用可靠的藥物信息源驗證用藥史4入院時的藥物重整7出院時的藥物重整(4-7住院期間用藥的變化)

8出院前溝通和患者參與

從原防裂家庭藥物重整-國外現(xiàn)狀·

2003年，Pronovost

等首次提出藥物重整概念，并證實其對減少用藥錯誤的重要性；2007年，世界衛(wèi)生組織、

美國聯(lián)合委員會、美國國際聯(lián)合委員會聯(lián)合發(fā)布的《患

者安全解決方案》中也建議醫(yī)療機構進行藥物重整服務。

藥物重整是目前多個國家和多家醫(yī)療機構認證組織所推

薦或強制執(zhí)行的藥學服務工作，目前美國、加拿大、荷

蘭等國家正在全面推行藥物重整工作，西班牙也將藥物

重整服務納入了醫(yī)院的日常工作之中。楊爍等.國內(nèi)外藥物重整服務現(xiàn)狀及補償機制探討[J].中國醫(yī)院，2020,24(5):60-62藥物重整-國內(nèi)現(xiàn)狀·

調(diào)研方法：對全國范圍內(nèi)163所目標醫(yī)院發(fā)放電子問卷，調(diào)

研對象為目標醫(yī)院藥學部門的科室正、副職和業(yè)務骨干。就

負責藥物重整的藥師所具有的任職資格、不同醫(yī)院藥物重整

服務的單次時間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)及藥物重整服務

的收費情況進行調(diào)研?！?/p>

調(diào)研結果：我國藥物重整起步較晚、受重視程度不高，在2012年之前都未出現(xiàn)對藥物重整工作開展的報道。經(jīng)過本

次調(diào)查，已有18.2%的醫(yī)院開展藥物重整。藥物重整工作已

逐步受到重視并逐漸成為醫(yī)院藥師的日常工作之一。楊爍等.國內(nèi)外藥物重整服務現(xiàn)狀及補償機制探討[J].中國醫(yī)院，2020,24(5):60-62藥物重整分類任職資格三級醫(yī)院二級醫(yī)院一般性藥物重整藥學本科及以上學歷，中級

職稱，有3年以上工作經(jīng)驗，

有臨床藥學崗位經(jīng)驗藥學本科及以上學歷，初級

職稱，有3年以上工作經(jīng)驗，

有審方、調(diào)配崗位和臨床藥

學崗位經(jīng)驗涉及重點人群的

藥物重整臨床藥學本科及以上學歷或

接受相應的培訓，中級職稱，

5年以上工作經(jīng)驗，有臨床

藥學工作經(jīng)驗藥學本科及以上學歷，中級

職稱，5年以上工作經(jīng)驗，有

審方、調(diào)配崗位和臨床藥學

崗位經(jīng)驗涉及特殊藥物的

藥物重整同上同上藥物重整藥師資質(zhì)-國肉藥物重整藥學服務補償國外：藥事服務收費有3種模式：一是藥品進銷差價補償，代表國家主要為歐洲一些國家；二是單獨設立收費項目補

償，主要包括藥師調(diào)劑費和其他藥學專業(yè)服務收費，代表

國家有加拿大、韓國等；三是混合補償，藥品進銷差價和藥學專業(yè)服務收費并存，代表國家有美國、英國和日本等。國肉：藥物重整服務均未收費。主要內(nèi)

容一、藥物重整國內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥物重整服務規(guī)范解讀三、藥物重整實踐分享制訂背景《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號)國家衛(wèi)生健康委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局(

八

)加強醫(yī)療機構藥學服務醫(yī)療機構要根據(jù)功能定位加大藥學人員配備和培訓力度。要強

化臨床藥師配備，圍繞患者需求和臨床治療特點開展?？扑帉W服務。臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參

與治療方案制訂、用藥監(jiān)測與評估以及用藥教育等服務。在疑難復雜疾病多學科診療過程中，必須要有臨床藥師參與，指導精準用藥。探索實行臨床藥師院際會診制度。鼓勵醫(yī)療機構開設藥學門診，為患者提供用藥咨詢和指導。該《通知》立足于規(guī)范服務行為，保障服務質(zhì)量，分別給出了不同藥

學服務的定義，明確了適用醫(yī)療機構的范圍，規(guī)定了提供相應藥學服務應

當符合的基本要求，以及服務對象，工作內(nèi)容，質(zhì)量管理與評價改進等。藥學服務是醫(yī)療機構診療活動的組成部分，對于促進合理用藥，提高

醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全具有重要意義。考慮到目前各級各類醫(yī)療機構的功能定位、藥師服務能力及實際情況等存在一定差異，因此，鼓

勵

具備相應條件的醫(yī)療機構積極提供藥學服務，在服務過程中應當遵守相應服務規(guī)范

。《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)

范等五項規(guī)范的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號)國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范等5項規(guī)范的通知路l705Gu

9多4

.

世

出

，

8

1

生

嚴

地

資

世

1

世附

s

n

積5項藥學服務規(guī)范開展標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學服務，發(fā)揮藥師作用藥學門診抓住醫(yī)改機遇促進醫(yī)院藥學轉型居家藥學服務藥物重整用藥教育藥學監(jiān)護加強實踐加強藥學實踐

做好標準化服務促進轉型提升技能提升藥學技能滿足社會基本需求發(fā)揮作用發(fā)揮藥師作用提升合理用藥水平藥物重整定義·

藥物重整是指藥師在住院患者入院、轉科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關資料等方式，了解患者用

藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合

理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團隊共同對不

適宜用藥進行調(diào)整的過程。本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構。4藥學監(jiān)護：本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構5

居家藥學服務：本規(guī)范適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其他醫(yī)療機構參照執(zhí)行2

藥物重整：

本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構1

藥學門診：本規(guī)范適用于二級以上醫(yī)療機構，其他醫(yī)療機構參照執(zhí)行3

用藥教育：本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構5項藥學服務規(guī)范適用范圍醫(yī)療機構藥物重整服務規(guī)范為規(guī)范醫(yī)療機構藥物重整服務，保障藥物重整工作質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構管理條例》

《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)、

規(guī)章制度，制定本規(guī)范。藥物重整服務的同質(zhì)化、規(guī)范化和標準化是國前臨床藥學發(fā)展中亞待解決的問題開展藥物重整的目的和意義藥物重整服務可以通過準確、完整地收集患者用藥信息進行藥學專業(yè)審查復核，以避免藥物治療差錯。通過藥物重整，能夠發(fā)現(xiàn)藥物遺漏、劑量錯誤、

給藥頻率錯誤、重復給藥，減少醫(yī)療資源浪費等用藥

相關問題。藥師參與用藥重整的必要性藥師在藥物重整中具有明顯優(yōu)勢·

患者在診療過程中都會面對多個科室的醫(yī)生，容易出現(xiàn)重

復用藥、藥物相互作用等問題?！?/p>

很多?？漆t(yī)師只了解本科疾病的藥品使用方法，而對其他

?？朴盟幉魂P注或不了解，而藥師對不同專業(yè)藥物的了解

更為全面，可以對患者不同專科所用藥物進行梳理和重整?！?/p>

我國醫(yī)師相比于國外醫(yī)師，接診工作更加繁重，往往需要

在短短幾分鐘內(nèi)了解患者一般情況，判斷病情，難以深入

了解患者既往用藥史?！?/p>

藥師在與患者接觸過程中，將更多的精力集中在藥品使用

方面，而非診斷疾病。醫(yī)療機構藥物重整服務規(guī)范框架基本要求

服務管理

質(zhì)量管理與評價改進服務對象工作內(nèi)容關注重點質(zhì)量管理評價改進組織管理人員要求醫(yī)療文書管理一

、基本要求(一)組織管理。藥物重整服務應當由藥學部門負責實施并管理。醫(yī)療機構應當建立適合本機構

的藥物重整服務工作制度等。一

、基本要求(二)人員要求。

醫(yī)療機構從事藥物重整服務的藥師應當符合以下條件之一：1.具有主管藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格、從事臨

床藥學工作3年及以上；2.具有副主任藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格、從事

臨床藥學工作2年及以上。序號項目藥學服務規(guī)范的人員要求1藥學門診(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學工作2年以上2藥物重整(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學工作2年以上3用藥教育藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格4藥學監(jiān)護(一)符合本機構相應要求的從事臨床藥學工作的藥師(二)具有臨床藥學工作經(jīng)驗的副主任藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格的藥師5居家藥學

服務(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事居家藥學服務的藥師應當納入家庭醫(yī)生簽約團隊管理(二)藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格+具有2年以上醫(yī)療機構藥學服務工作經(jīng)驗5項藥學服務規(guī)范的人員要求對比二、服務管理(一)服務對象。藥物重整的服務對象為住院患者，重點面向以下患者1.接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的慢性病患者，如慢性腎臟

病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等患者；2.同時使用5種及以上藥物的患者；3.醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。二、服務管理(二)工作內(nèi)容藥物重整服務主要包括以下內(nèi)容1.入院患者藥物重整服務：通過與患者或其家屬面談、查閱患者既往病歷

及處方信息等方式，采集既往用藥史、藥物及食物過敏史、藥品不良反應

等相關信息。具體包括目前正在使用藥物、既往使用過的與疾病密切相關

藥物和保健品的名稱、劑型規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。藥師根據(jù)診斷及采集的用藥信息，對比患者正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應當提出用藥方案調(diào)整建議，并與主治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認后調(diào)整。

藥師根據(jù)上述信息建立藥物重整記錄表(見附表),由患者或其家屬確認、

主治醫(yī)師簽字?；颊咝彰挲g性別住院號□入院時間口轉入時間□出院時間口轉出時間診斷過敏史藥品名稱(通用名)用法用量開始時間停止時間藥物重整建議及理由患者或家屬簽字：

藥師簽字：

醫(yī)師簽字：日期：藥物重整記錄表注1.列表中應列出患者全部用藥，開展重整的藥物請注明重整建議及重整理由。

注2.如有患者自帶藥品，請在藥品名稱后加“*”。注3.如因轉科需要暫?；蛘{(diào)整用藥，請注明。二、服務管理(二)工作內(nèi)容藥物重整服務主要包括以下內(nèi)容2.轉科、出院患者藥物重整服務：藥師根據(jù)轉科或出院醫(yī)囑，對比正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)

囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥師應當提出用藥方

案調(diào)整建議，并與主治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認后調(diào)整。藥師

建立藥物重整記錄表。二、服務管理(三)關注重點。藥物重整服務應重點關注以下要點1.核查用藥適應證及禁忌證；2.核查是否存在重復用藥；3.核查用法用量是否正確；4.關注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當；5.核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點關注需根據(jù)肝腎功能調(diào)

整劑量的藥物；6.關注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案；二、服務管理(

三)關注重點。藥物重整服務應當重點關注以下要點：6.關注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類藥品是否需要長期使用；7.關注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、

肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的

安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性及依從性；8.核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，

檢查或操作結束后，需評估是否續(xù)用；9.關注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否需繼續(xù)使用。二、服務管理(四)醫(yī)療文書管理。藥師應當書寫藥物重整記錄表，并納入住院病歷管理。×三、質(zhì)量管理與評價改進(一)質(zhì)量管理。醫(yī)療機構應當制定藥物重整服務質(zhì)量管理制度，定期對藥物重整服務進行質(zhì)量控制，其內(nèi)容包括查看記錄是否完整，藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對允許，關注藥物重整內(nèi)容是否恰當，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(二)評價改進。醫(yī)療機構應定期總結藥物重整經(jīng)驗，評估藥物重整效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進藥物重整服務質(zhì)量。主要內(nèi)

容一、藥物重整國內(nèi)外現(xiàn)狀二、藥物重整服務規(guī)范解讀三、藥物重整實踐分享1例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后患者的藥物重整患者基本情況·

患者，男，69歲。因“冠狀動脈支架植入術后心率偏快、下肢水腫”就診。患者自述心率較快，在家自測

心率為80次/分左右，有不適感?；颊咧髟V血壓偶爾

會升高，收縮壓最高150-160

mmHg,

可能與運動或

情緒波動有關，因患者未診斷為高血壓，故未服用降

壓藥物。主要化驗指標·PCI術后，患者一直在某醫(yī)院復查，恢復良好。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.53mmol/L,

總膽固醇(TC)3.54mmol/L,甘油三酯(TG)

0.9mmol/L,空腹血糖5.8mmol/L。入院診斷·

入院診斷為冠心病、PCI術后11年、高脂血癥、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃腸動力不足、低鉀低鎂血癥、便秘。主要診療與用藥過程·

主要查體癥狀：患者心率為85次/分，血壓為145/90

mmHg?！?/p>

用藥過程：就診前用藥清單氯吡格雷片75mg

qd,餐前阿司匹林腸溶片100mg

qd,晚餐后美托洛爾緩釋片47.5mg

qd替米沙坦片80mg

qd,早上空腹托拉塞米膠囊10mg

qd瑞舒伐他汀鈣片10mg

qd,睡前單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg

qd曲美他嗪片20mg

tid氯化鉀緩釋片0.5g

tid,餐

后門冬氨酸鉀鎂片0.298g

tid,餐

后吉法酯片50

mg

tid莫沙必利片5mg

tid,餐前主要診療與用藥過程·該患者一直在服用美托洛爾緩釋片47.5mg,qd,心率仍為80次/分左右，且自覺心慌不適。臨床藥師建議停用美托洛爾，換

用比索洛爾，先從小劑量2.5mg/d

開始服用，試圖將心率控制在60次/分左右。根據(jù)患者心率及血壓情況，臨床藥師再次建

議患者增加比索洛爾的劑量至5mg/d,

繼續(xù)記錄每日心率、血

壓，最終患者各項指標均維持在比較合適的水平。·患者服用氯吡格雷，其代謝酶存在基因多態(tài)性，臨床藥師為患

者進行了細胞色素P4502C19(CYP2C19)的基因檢測，結果為

*1/*2,該基因型的CYP2C19酶活性較低。因患者為PCI術后11年，使用一種抗血小板藥物即可，建議患者停用療效較差的氯吡格雷，改為阿司匹林100mg

單藥抗血小板治療即可。主要診療與用藥過程·

患者目前使用的是瑞舒伐他汀鈣片10mg,qd,

血脂控制較好，

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

水平較低，為1.53mmol/L,考

慮經(jīng)濟學因素，建議將瑞舒伐他汀鈣減量至5mg,qd。1

個月

后監(jiān)測血脂水平?！ぴ趯颊咚盟幬镞M行重整時，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者服用阿司匹

林腸溶片的時間不適宜，患者是餐后服用，易對胃腸道造成損

傷，臨床藥師建議患者改為空腹服藥?；颊咦訮CI術后，常年在

吃曲美他嗪片，該藥并非冠心病二級預防的必須藥物，不需長

期服用，建議停用。此外，患者訴近幾個月有便秘癥狀，通過

藥物重整，臨床藥師發(fā)現(xiàn)其正在服用的吉法酯片有導致便秘的

藥物不良反應，而患者胃炎癥狀并不明顯，故建議暫停吉法酯

片，觀察便秘是否好轉。治療前后指標變化·換用比索洛爾2.5mg/d1周后，心率為72次/分，平時記錄的心

率約70次/分，血壓為140/85mmHg,平時記錄的血壓大多為

130-140/60-90mmHg

。

使用比索洛爾1周，該藥基本達到穩(wěn)態(tài)

血藥濃度，而目前心率控制仍未達標，偶爾收縮壓達150mmHg,

在增加比索洛爾劑量至每日5mg,1個月后，電話隨訪患者，主

訴心率大多數(shù)時間為60次/分左右，血壓一般不超過140/90mmHg,

無心慌、頭暈等不適癥狀?！せ颊呷鹗娣ニp量1個月后，復查血脂，電話隨訪得知，LDL-C1.78mmol/L,仍為達標水平，無轉氨酶升高或肌肉不適癥狀，建議其可3-6個月再復查血脂。同時，患者停用吉法酯片后，便秘癥狀已經(jīng)好轉。分

析·

關于冠心病患者心率控制問題，2013年《冠心病康復與二級預防

中國專家共識》指出：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用β受

體阻滯藥，將患