新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持實踐指南（2024版）解讀

新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持實踐指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5Catalogue目錄腸內(nèi)營養(yǎng)管理2.1.指南概述腸液回輸與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)管理3.4.出院后隨訪與關(guān)瘺5.01指南概述新生兒因先天性腸道畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病常需腸造瘺術(shù)，術(shù)后面臨營養(yǎng)吸收障礙、生長發(fā)育遲緩等問題。既往缺乏針對新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)支持的專門指南，多借鑒短腸綜合征等管理方案，但存在局限性。新生兒腸造瘺術(shù)的臨床現(xiàn)狀01本指南基于循證醫(yī)學方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻，形成22條推薦意見，為臨床醫(yī)護人員提供精準指導。有助于規(guī)范新生兒腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)管理流程，提高患兒術(shù)后生存率與生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。指南制訂的意義與價值02適用于各級醫(yī)療機構(gòu)中收治新生兒腸造瘺術(shù)后患者的新生兒科、外科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室醫(yī)護人員。目標人群為接受腸造瘺手術(shù)的新生兒，包括早產(chǎn)兒、足月兒，涵蓋不同病因?qū)е碌哪c造瘺情況。指南的適用范圍與目標人群03制訂背景與目的02腸內(nèi)營養(yǎng)管理010203腸道條件允許時盡早開始在腸道功能恢復、無明顯腹脹、嘔吐、血便等異常情況下，應盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道細菌易位，降低感染風險，縮短住院時間，改善患兒預后。不同病因患兒的差異因壞死性小腸結(jié)腸炎接受腸造瘺術(shù)的新生兒，腸道炎癥較重，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間通常晚于因腸道先天畸形接受手術(shù)者。先天畸形患兒腸道結(jié)構(gòu)相對正常，炎癥輕，可更早耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，利于早期營養(yǎng)支持與生長發(fā)育。起始腸內(nèi)營養(yǎng)的具體條件當胃管引流液少于15ml/（kg·d），造瘺口開始排便，且患兒循環(huán)穩(wěn)定，不需或僅需低劑量血管活性藥物維持時，可考慮開始腸內(nèi)營養(yǎng)。此條件綜合考慮了患兒全身狀況與腸道局部情況，確保在安全前提下盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，促進患兒康復。開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時機起始奶量與加奶速度對術(shù)前已開始腸內(nèi)營養(yǎng)且體重>1000g患兒，起始奶量為15~20ml/（kg·d）；術(shù)前未開始且體重<1000g患兒，起始奶量為10~15ml/（kg·d），根據(jù)耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)頻次。按上述起始奶量喂養(yǎng)3~7d后，若無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，加奶速度為10~20ml/（kg·d），個體化調(diào)整可提高喂養(yǎng)成功率。奶類選擇腸內(nèi)營養(yǎng)首選母乳，其富含免疫活性物質(zhì)，利于腸道發(fā)育與功能恢復；次選捐贈人乳，無法實現(xiàn)時，根據(jù)患兒情況個體化選擇水解蛋白配方奶等。不同奶類適應不同患兒需求，母乳對新生兒腸道屏障功能有顯著促進作用，減少感染風險，優(yōu)化營養(yǎng)吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊添加物在腸道可耐受情況下，可在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加含魚油的腸內(nèi)脂肪乳，有利于患兒體重增長，減輕膽汁淤積程度，降低導管相關(guān)血流感染發(fā)生率。含魚油的腸內(nèi)脂肪乳富含ω-3脂肪酸，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等作用，可在營養(yǎng)師指導下安全使用，改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實施03腸外營養(yǎng)管理010203啟動時機與基礎(chǔ)方案當患兒腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求或腸道功能尚未恢復時，需及時啟動腸外營養(yǎng)，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)方案應根據(jù)患兒年齡、體重、病情等因素個體化制定，確保營養(yǎng)均衡，促進患兒生長發(fā)育。脂肪乳的選擇長期依賴腸外營養(yǎng)的患兒，宜選擇含魚油的多種油復合脂肪乳，其可改善患兒脂質(zhì)代謝，減少炎癥反應，降低并發(fā)癥風險。含魚油的脂肪乳在調(diào)節(jié)免疫、保護臟器功能方面有獨特優(yōu)勢，與傳統(tǒng)脂肪乳相比，更利于患兒長期預后。微量營養(yǎng)素補充根據(jù)造瘺口位置、損失腸管長度及部位，有針對性地補充鋅、鐵、鈣、維生素B12、脂溶性維生素A/D/K等微量營養(yǎng)素。微量營養(yǎng)素在新生兒生長發(fā)育中起關(guān)鍵作用，缺乏會導致多種疾病，精準補充可預防營養(yǎng)缺乏癥，促進患兒健康成長。腸外營養(yǎng)的啟動與調(diào)整監(jiān)測指標常規(guī)監(jiān)測體重及其增長速率、身長、頭圍、皮褶厚度，尿量、近端造瘺口漏便量，腹部張力，血糖、血紅蛋白、肝腎功能等。特殊監(jiān)測指標包括尿鈉、部分微量元素及維生素，通過全面監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持中的問題，調(diào)整治療方案。并發(fā)癥預防嚴格無菌操作，預防導管相關(guān)血流感染；合理控制輸液速度與量，避免循環(huán)負荷過重；定期評估肝功能，預防腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病。加強護理管理，定期更換輸液管道與敷料，監(jiān)測血培養(yǎng)結(jié)果，及時處理感染跡象，保障患兒安全。腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與并發(fā)癥預防04腸液回輸與營養(yǎng)支持01基本條件與指征腸液回輸適用于除外遠端腸道梗阻，且存在高流量腸瘺、體重增長差、高位腸造瘺、遠端腸管細小等情況的新生兒。此類患兒通過腸液回輸可減少營養(yǎng)物質(zhì)丟失，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸道功能恢復。02臨床效果與意義腸液回輸有利于新生兒造瘺術(shù)后的體重增長和病情恢復，可縮短住院時間，減少對腸外營養(yǎng)的依賴。通過回輸腸液，模擬正常腸道生理功能，促進腸道黏膜屏障修復，降低感染風險。03安全性評估目前證據(jù)尚不能完全確定腸液回輸?shù)陌踩?，臨床實施前需與新生兒外科醫(yī)生一起對患兒進行個體化安全性評估。評估內(nèi)容包括患兒全身狀況、腸道功能、有無感染跡象等，確保在安全前提下謹慎開展腸液回輸。腸液回輸?shù)倪m應證01在專業(yè)醫(yī)護人員操作下，將收集的腸液經(jīng)過適當處理后，緩慢回輸至遠端腸道，注意無菌操作，防止感染。回輸過程中密切觀察患兒反應，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、血便等異常情況，應立即停止并處理。操作流程與注意事項02回輸期間需監(jiān)測患兒生命體征、腹部體征、電解質(zhì)水平等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整回輸速度與量。定期評估腸液回輸效果，若效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，及時調(diào)整治療方案，確?；純喊踩c療效。監(jiān)測與調(diào)整03腸液回輸涉及多個學科，需新生兒科、外科、營養(yǎng)科等多學科團隊協(xié)作，共同制定個體化治療方案。多學科團隊定期討論患兒病情，及時解決治療過程中出現(xiàn)的問題，提高治療成功率。多學科協(xié)作腸液回輸?shù)牟僮髋c管理05出院后隨訪與關(guān)瘺出院后定期隨訪可及時發(fā)現(xiàn)患兒營養(yǎng)、生長發(fā)育、心理行為等方面的問題，進行早期干預，促進患兒全面康復。隨訪目標是確保患兒營養(yǎng)充足，生長發(fā)育達到同齡兒水平，預防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。01隨訪的重要性與目標隨訪內(nèi)容包括體格生長監(jiān)測、營養(yǎng)評估、心理行為發(fā)育評估、造瘺口護理指導等。隨訪頻率根據(jù)患兒病情及恢復情況而定，一般每月1次，病情復雜者可增加隨訪次數(shù)。02隨訪內(nèi)容與頻率建立由新生兒科、外科、營養(yǎng)科、康復科等多學科組成的隨訪團隊，為患兒提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務。多學科團隊隨訪可整合各方資源，提高隨訪效率與質(zhì)量，為患兒及家長提供一站式服務。03多學科團隊隨訪模式出院后隨訪關(guān)瘺時間的選擇一般情況下，新生兒期接受腸造瘺術(shù)的患兒，關(guān)瘺時間不宜早于術(shù)后8周，通常在術(shù)后12周左右進行關(guān)瘺。關(guān)瘺時間需綜合考慮患兒全身狀況、造瘺口情況、營養(yǎng)狀態(tài)等因素，個體化確定。提前關(guān)瘺的指征高位小腸造瘺腸液丟失過多導致水電解質(zhì)紊亂和（或）營養(yǎng)不良及體重不增、造瘺口狹窄或反復脫出等并發(fā)癥、患兒依賴腸外營養(yǎng)膽汁淤積逐漸加重、中心靜脈反復