工人傷殘調(diào)節(jié)協(xié)議書

工人傷殘調(diào)節(jié)協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受傷工人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生傷殘事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方傷殘事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及傷殘情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷為______（具體傷情）。后經(jīng)______（鑒定機構(gòu)名稱）鑒定，乙方的傷殘等級為______級。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次傷殘事故相關的真實、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、鑒定報告等。對乙方主張的各項賠償費用進行合理審查，有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定提出異議。2.義務承擔乙方因本次事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體支付方式為：甲方在乙方提供有效票據(jù)后的____個工作日內(nèi)，按照實際發(fā)生金額支付給乙方。若乙方需要繼續(xù)治療，甲方應根據(jù)醫(yī)院的診斷及建議，及時支付后續(xù)治療費用。按照國家和地方有關規(guī)定，為乙方申報工傷認定及勞動能力鑒定，并協(xié)助乙方辦理相關手續(xù)。因甲方未及時申報或協(xié)助辦理導致乙方權(quán)益受損的，甲方應承擔相應的賠償責任。依據(jù)本協(xié)議約定，向乙方支付傷殘賠償款等各項費用。支付方式為：甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續(xù)。2.義務向甲方如實陳述本次事故的經(jīng)過及相關情況，提供真實、有效的證明材料。若乙方故意隱瞞或提供虛假材料，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方進行工傷認定及勞動能力鑒定等工作，按照要求提供相關資料、接受檢查等。若因乙方原因?qū)е妈b定延誤或無法鑒定的，乙方應承擔相應后果。在治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合治療，爭取早日康復。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療。若乙方擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療，由此產(chǎn)生的一切費用及后果由乙方自行承擔。本協(xié)議簽訂后，乙方應妥善保管相關票據(jù)及資料，不得重復主張費用。若因乙方原因?qū)е沦M用重復計算或其他糾紛的，乙方應承擔相應責任。三、賠償項目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償費用：1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級及月工資標準，按照《工傷保險條例》規(guī)定的標準計算，共計人民幣______元。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，結(jié)合乙方的傷殘等級及年齡等因素計算，共計人民幣______元。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：按照當?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標準，結(jié)合乙方的傷殘等級及年齡等因素計算，共計人民幣______元。4.停工留薪期工資：乙方因本次事故受傷，需要停工留薪治療，停工留薪期為____個月。按照乙方受傷前的月平均工資____元計算，共計人民幣______元。5.護理費：乙方在住院治療期間需要專人護理，護理費按照____元/天的標準計算，共計住院____天，護理費總額為人民幣______元。6.伙食補助費：按照當?shù)匾蚬霾罨锸逞a助標準____元/天計算，乙方住院____天，伙食補助費共計人民幣______元。7.交通費：乙方因就醫(yī)及辦理相關手續(xù)產(chǎn)生的交通費用，憑有效票據(jù)實報實銷，共計人民幣______元。8.后續(xù)治療費：根據(jù)醫(yī)院的診斷及建議，乙方后續(xù)可能需要進行______（后續(xù)治療項目），預計費用為人民幣______元。甲方同意在實際發(fā)生后，按照本協(xié)議約定的支付方式支付給乙方。以上各項賠償費用合計人民幣______元（大寫：____________________元整）。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時承擔乙方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假材料、擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療等，導致甲方遭受損失的，乙方應退還甲方已支付的全部賠償款，并按照本協(xié)議賠償金額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因乙方違約行為而產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于重新鑒定費、訴訟費、律師費等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺_____元的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方之間因本次事故產(chǎn)生的所有權(quán)利義務關系即告終結(jié)，乙方不得再就本次事故向甲方主張任何權(quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：__