工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)

工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于[工傷職工姓名]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"死者"）于[工傷事故發(fā)生日期]在[工作地點(diǎn)]因工作原因發(fā)生工傷事故，并于[死亡日期]經(jīng)搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就工傷死亡補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況概述1.死者[工傷職工姓名]系甲方[用人單位名稱(chēng)]的員工，在[具體工作崗位]工作。2.[工傷事故發(fā)生日期]，死者在工作過(guò)程中，因[簡(jiǎn)要描述工傷事故經(jīng)過(guò)]，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害。3.事故發(fā)生后，死者被立即送往[救治醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行救治，終因傷勢(shì)過(guò)重，于[死亡日期]不幸去世。二、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷死亡補(bǔ)償費(fèi)用：1.喪葬補(bǔ)助金：按照[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)]，以6個(gè)月總額計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。2.一次性工亡補(bǔ)助金：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，以[上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入]的20倍計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。3.供養(yǎng)親屬撫恤金：[供養(yǎng)親屬1姓名]：死者[與供養(yǎng)親屬1的關(guān)系]，[供養(yǎng)親屬1的年齡]，經(jīng)協(xié)商，甲方每月支付供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣[X]元，直至[供養(yǎng)親屬1失去供養(yǎng)條件的情形，如年滿(mǎn)18周歲、完全喪失勞動(dòng)能力并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)等]止。[供養(yǎng)親屬2姓名]：死者[與供養(yǎng)親屬2的關(guān)系]，[供養(yǎng)親屬2的年齡]，經(jīng)協(xié)商，甲方每月支付供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣[X]元，直至[供養(yǎng)親屬2失去供養(yǎng)條件的情形，如年滿(mǎn)18周歲、完全喪失勞動(dòng)能力并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)等]止。......（如有其他供養(yǎng)親屬，依次羅列）以上供養(yǎng)親屬撫恤金總額為人民幣[X]元。上述各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將喪葬補(bǔ)助金人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。2.甲方應(yīng)在收到乙方提供的辦理一次性工亡補(bǔ)助金所需全部資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將一次性工亡補(bǔ)助金人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。3.供養(yǎng)親屬撫恤金自[開(kāi)始支付日期]起，甲方每月[具體支付日期]將當(dāng)月的撫恤金支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供辦理工傷死亡補(bǔ)償相關(guān)手續(xù)所需的真實(shí)、完整的資料。在乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)的情況下，有權(quán)暫?；蚓芙^支付補(bǔ)償費(fèi)用，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付工傷死亡補(bǔ)償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理喪葬事宜及一次性工亡補(bǔ)助金等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。按照法律法規(guī)的規(guī)定，為死者及其供養(yǎng)親屬申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇，并承擔(dān)相應(yīng)的申報(bào)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷死亡補(bǔ)償費(fèi)用。有權(quán)了解甲方辦理工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)及支付補(bǔ)償費(fèi)用的進(jìn)展情況。2.義務(wù)向甲方提供辦理工傷死亡補(bǔ)償相關(guān)手續(xù)所需的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于死者的身份證明、勞動(dòng)關(guān)系證明、工傷認(rèn)定決定書(shū)、死亡證明、供養(yǎng)親屬身份證明及關(guān)系證明等。積極配合甲方辦理喪葬事宜及一次性工亡補(bǔ)助金等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。在領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)用后，不得再就本次工傷死亡事件向甲方主張任何其他費(fèi)用或權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方提供虛假資料或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)退還已領(lǐng)取的全部補(bǔ)償費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于工傷保險(xiǎn)基金拒付的費(fèi)用、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。情節(jié)嚴(yán)重的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字