安康異地就醫(yī)協(xié)議書

安康異地就醫(yī)協(xié)議書?甲方：[甲方姓名/名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[甲方代碼]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[乙方姓名/名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[乙方代碼]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方或其參保人員（以下簡(jiǎn)稱"參保人員"）因病情需要在安康地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，為規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就甲方參保人員異地就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在甲方參保人員異地就醫(yī)過程中的權(quán)利、義務(wù)，規(guī)范異地就醫(yī)行為，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.異地就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方參保人員提供在安康地區(qū)以外符合國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)服務(wù)，包括但不限于門診、住院等診療服務(wù)。乙方協(xié)助甲方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，提供備案所需的相關(guān)材料和指導(dǎo)，確保備案信息準(zhǔn)確、及時(shí)。在異地就醫(yī)過程中，乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)參保人員與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)調(diào)，解答參保人員關(guān)于異地就醫(yī)的疑問，協(xié)助處理就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題。乙方按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方參保人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，提供費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料。2.就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)設(shè)立、具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并已與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)。有權(quán)對(duì)乙方提供的異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)服務(wù)過程中存在的問題提出意見和建議。有權(quán)查詢甲方參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算情況，獲取費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料。2.義務(wù)向乙方提供甲方參保人員的準(zhǔn)確信息，包括但不限于姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、醫(yī)保卡號(hào)、參保類型等。按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)足額繳納甲方參保人員的醫(yī)保費(fèi)用，確保參保人員享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。協(xié)助乙方辦理甲方參保人員異地就醫(yī)備案手續(xù)，提供備案所需的相關(guān)證明材料，并對(duì)材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。督促甲方參保人員遵守就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，配合乙方做好異地就醫(yī)服務(wù)工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，履行相關(guān)義務(wù)，包括提供準(zhǔn)確信息、繳納醫(yī)保費(fèi)用、協(xié)助辦理備案手續(xù)等。有權(quán)按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，收取異地就醫(yī)服務(wù)費(fèi)用（如有）。有權(quán)對(duì)甲方參保人員的異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定的就醫(yī)行為，有權(quán)拒絕提供服務(wù)或要求參保人員自行承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議及國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的異地就醫(yī)服務(wù)。及時(shí)準(zhǔn)確地為甲方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保備案信息在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。在異地就醫(yī)過程中，積極協(xié)調(diào)參保人員與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，保障就醫(yī)順利進(jìn)行。如遇緊急情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并協(xié)助甲方采取必要的措施。嚴(yán)格按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，為甲方參保人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)申報(bào)結(jié)算；對(duì)不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，應(yīng)向參保人員明確告知，并做好解釋工作。定期向甲方反饋甲方參保人員異地就醫(yī)情況，包括就醫(yī)次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)算情況等。保守甲方參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)療信息秘密，不得泄露給任何第三方。四、費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算原則甲方參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保部門先行墊付，乙方負(fù)責(zé)向就醫(yī)地醫(yī)保部門申報(bào)結(jié)算；屬于參保人員個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人員直接向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。2.結(jié)算流程甲方參保人員在異地就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、出院小結(jié)等相關(guān)資料提交給乙方。乙方收到參保人員提交的資料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。審核通過后，將相關(guān)資料整理匯總，按照就醫(yī)地醫(yī)保部門的要求進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。就醫(yī)地醫(yī)保部門對(duì)乙方申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，審核通過后，將醫(yī)保基金支付的費(fèi)用撥付至乙方指定賬戶。乙方收到醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)與甲方進(jìn)行核對(duì)，并按照本協(xié)議約定，將屬于甲方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用（如有）從醫(yī)保基金支付的費(fèi)用中扣除，剩余費(fèi)用支付給甲方參保人員或按照甲方要求進(jìn)行處理。3.費(fèi)用爭(zhēng)議處理如甲方對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議，可在收到費(fèi)用結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提出書面異議。乙方收到甲方的異議后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并將核實(shí)結(jié)果書面反饋給甲方。如確實(shí)存在費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或其他問題，乙方應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)行更正處理。如甲方對(duì)乙方的核實(shí)結(jié)果仍有異議，可在收到乙方反饋后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向就醫(yī)地醫(yī)保部門提出申訴。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)在接到申訴后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果書面通知甲乙雙方。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及時(shí)足額繳納甲方參保人員的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致參保人員無法享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方有權(quán)暫停為甲方參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)，直至甲方補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用及滯納金。若甲方提供的參保人員信息不準(zhǔn)確或不完整，影響乙方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)或費(fèi)用結(jié)算的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失。乙方有權(quán)要求甲方更正信息，并賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失。若甲方違反本協(xié)議約定，拒絕配合乙方做好異地就醫(yī)服務(wù)工作，或故意隱瞞參保人員異地就醫(yī)真實(shí)情況，導(dǎo)致乙方無法按照本協(xié)議及醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員結(jié)算費(fèi)用的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議及國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定為甲方參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合要求，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方限期整改，如乙方拒不整改或整改后仍不符合要求的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失。若乙方未及時(shí)準(zhǔn)確地為甲方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，導(dǎo)致參保人員無法正常享受異地就醫(yī)醫(yī)保待遇的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方應(yīng)積極協(xié)助參保人員補(bǔ)辦備案手續(xù)，并賠償參保人員因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失。若乙方未按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定為甲方參保人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，或結(jié)算結(jié)果錯(cuò)誤的，乙方應(yīng)及時(shí)糾正，并承擔(dān)由此造成的損失。如因乙方原因?qū)е录追絽⒈Ｈ藛T醫(yī)保待遇無法正常享受的，乙方應(yīng)賠償甲方參保人員因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，