工傷期間待遇協(xié)議書

工傷期間待遇協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為明確雙方在乙方工傷期間的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場(chǎng)所內(nèi)，因從事______工作任務(wù)時(shí)，遭受______傷害，導(dǎo)致______（具體傷害情況）。乙方受傷后，被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷為______（具體傷情診斷）。二、工傷認(rèn)定及鑒定情況1.甲方在乙方受傷后，及時(shí)按照規(guī)定向______勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。____年__月__日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)功能障礙程度為______級(jí)，生活自理障礙程度為______級(jí)。三、工傷期間待遇1.醫(yī)療待遇甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)乙方因工傷所需的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)，提供必要的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。乙方在工傷治療期間，如需轉(zhuǎn)院治療，須經(jīng)甲方同意，并由甲方負(fù)責(zé)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)用按照上述規(guī)定執(zhí)行。乙方的工傷醫(yī)療期為自受傷之日起至____年__月__日止。如因病情需要延長(zhǎng)醫(yī)療期，乙方應(yīng)提前向甲方提出申請(qǐng)，并提供醫(yī)院的診斷證明，經(jīng)甲方審核同意后，可適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)療期。2.停工留薪期待遇乙方在工傷停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前____個(gè)月的平均工資，即每月____元，共計(jì)____元。停工留薪期一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。3.護(hù)理待遇乙方在工傷治療期間需要護(hù)理的，甲方應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)護(hù)理。如甲方無法安排專人護(hù)理，經(jīng)乙方同意，可按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日____元，護(hù)理期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共計(jì)____元。乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。甲方應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)為乙方辦理相關(guān)申領(lǐng)手續(xù)。4.伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由甲方支付?；锸逞a(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日____元，住院天數(shù)為____天，共計(jì)____元。乙方經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用，由甲方按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。交通費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生額報(bào)銷，食宿費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每天____元，共計(jì)____天，費(fèi)用共計(jì)____元。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)待遇申領(lǐng)等手續(xù)。有權(quán)對(duì)乙方的工傷治療情況及費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督和審核。義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，足額支付乙方工傷期間的各項(xiàng)待遇。負(fù)責(zé)為乙方提供必要的協(xié)助和支持，配合乙方辦理工傷治療、康復(fù)及勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜。保障乙方在工傷治療期間的合法權(quán)益，不得因工傷事故而降低乙方的工資福利待遇或解除與乙方的勞動(dòng)合同。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定享受工傷期間的各項(xiàng)待遇。有權(quán)要求甲方按照規(guī)定為其辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)待遇申領(lǐng)等手續(xù)。義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過，積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及待遇申領(lǐng)等工作，提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料。嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療規(guī)定，積極配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和康復(fù)訓(xùn)練，不得故意拖延治療或拒絕治療。在工傷治療期間，非因甲方原因?qū)е碌馁M(fèi)用增加或其他損失，由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付乙方工傷期間的各項(xiàng)待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部待遇及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞工傷事故真相、提供虛假資料或拒絕配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法正常為其申報(bào)工傷待遇或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方已領(lǐng)取的工傷待遇應(yīng)全部退還甲方，并按照所領(lǐng)取待遇金額的____%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)及政策調(diào)整，本協(xié)議相關(guān)條款按照新