入院首次護(hù)理評(píng)估單標(biāo)準(zhǔn)流程

入院首次護(hù)理評(píng)估單標(biāo)準(zhǔn)流程演講人：日期:CATALOGUE目錄01基礎(chǔ)信息采集02健康史評(píng)估03生理狀態(tài)評(píng)估04心理社會(huì)評(píng)估05風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)06護(hù)理計(jì)劃制定01基礎(chǔ)信息采集患者身份核驗(yàn)與登記病史及藥物過(guò)敏史記錄了解患者既往病史和藥物過(guò)敏情況，為診療提供重要參考。03確認(rèn)患者身份，便于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和后續(xù)聯(lián)系。02醫(yī)保卡/身份證等證件核對(duì)患者姓名、性別、年齡等基本信息核對(duì)確?；颊咝畔⑴c醫(yī)院記錄一致，避免醫(yī)療差錯(cuò)。01緊急聯(lián)系人信息錄入01緊急聯(lián)系人姓名及關(guān)系確保在緊急情況下能夠及時(shí)聯(lián)系到患者家屬或指定聯(lián)系人。02聯(lián)系電話及備用聯(lián)系方式確保聯(lián)系方式的暢通，以便在緊急情況下能夠迅速取得聯(lián)系。入院方式及時(shí)間確認(rèn)記錄患者入院方式，如步行、輪椅、擔(dān)架等，評(píng)估患者行動(dòng)能力。入院方式準(zhǔn)確記錄患者入院時(shí)間，為后續(xù)醫(yī)療護(hù)理提供時(shí)間依據(jù)。入院時(shí)間02健康史評(píng)估既往疾病與手術(shù)史記錄既往疾病詳細(xì)詢問(wèn)患者既往是否患有過(guò)重大疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、腫瘤等，并記錄患病時(shí)間、治療情況及目前狀況。手術(shù)史慢性病管理詢問(wèn)患者是否有手術(shù)史，包括手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況，并記錄相關(guān)信息。了解患者是否患有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、關(guān)節(jié)炎等，并詢問(wèn)其治療及管理情況。123過(guò)敏史與用藥史篩查過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)用藥史詳細(xì)詢問(wèn)患者是否對(duì)藥物、食物、花粉、塵螨等過(guò)敏，記錄過(guò)敏原及過(guò)敏癥狀，以便在診療過(guò)程中避免接觸。了解患者當(dāng)前及近期內(nèi)用藥情況，包括處方藥、非處方藥、草藥、保健品等，記錄藥物名稱(chēng)、用量、用藥時(shí)間及用藥效果。詢問(wèn)患者是否曾出現(xiàn)過(guò)藥物不良反應(yīng)或藥物過(guò)敏反應(yīng)，以便為藥物選擇提供參考。詢問(wèn)患者家族中是否有遺傳病史，如遺傳性心臟病、腫瘤、精神疾病等，并記錄家族成員患病情況。家族遺傳病史問(wèn)詢家族遺傳病了解患者家族中是否有某種疾病的遺傳傾向，如糖尿病、高血壓等，以便對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)和早期干預(yù)。遺傳傾向了解患者家族成員的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹等直系親屬的患病情況，以評(píng)估患者的健康風(fēng)險(xiǎn)。家族成員健康狀況03生理狀態(tài)評(píng)估生命體征標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量血壓測(cè)量使用醫(yī)用血壓計(jì)，按照標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量患者上肢動(dòng)脈血壓。心率測(cè)量通過(guò)觸摸患者脈搏或使用心電監(jiān)護(hù)儀，記錄患者安靜狀態(tài)下的心率。呼吸頻率測(cè)量觀察患者胸廓起伏，記錄每分鐘呼吸次數(shù)。體溫測(cè)量使用醫(yī)用體溫計(jì)，測(cè)量患者腋下或口腔溫度。疼痛等級(jí)與部位標(biāo)注使用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）評(píng)估患者疼痛程度。疼痛等級(jí)評(píng)估在患者身體圖上標(biāo)出疼痛的具體部位，為后續(xù)治療提供依據(jù)。疼痛部位標(biāo)注記錄疼痛的性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、燒灼痛等，以及疼痛是否放射或傳導(dǎo)。疼痛性質(zhì)描述活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估飲食與排泄記錄患者的飲食習(xí)慣、進(jìn)食量及排泄情況，以評(píng)估其消化功能和營(yíng)養(yǎng)吸收情況。03通過(guò)體重、身高、皮褶厚度等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。02營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估活動(dòng)能力評(píng)估觀察患者行走、站立、坐下等動(dòng)作，評(píng)估其自理能力和活動(dòng)能力。0104心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)了解患者是否清醒，觀察其定向力、注意力、記憶力等。評(píng)估患者情緒狀態(tài)記錄患者的情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等，以及出現(xiàn)這些情緒的原因。評(píng)估患者認(rèn)知能力包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力，計(jì)算能力，抽象思維能力等。評(píng)估患者溝通技巧觀察患者語(yǔ)言表達(dá)、聽(tīng)力、閱讀理解能力，以便制定有效的溝通策略?；颊哒J(rèn)知與情緒狀態(tài)觀察家庭支持系統(tǒng)分析評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)了解患者的家庭成員、家庭關(guān)系、家庭決策模式等。評(píng)估家庭功能評(píng)估家庭成員在患者照護(hù)中的角色、能力和支持程度。評(píng)估家庭資源包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境、宗教信仰等，以確定患者出院后的家庭支持情況。評(píng)估家庭應(yīng)對(duì)能力了解家庭成員對(duì)患者病情的了解程度，以及面對(duì)患者疾病時(shí)的心理應(yīng)對(duì)能力。了解患者宗教信仰詢問(wèn)患者的宗教信仰和宗教需求，以便在護(hù)理過(guò)程中尊重患者的信仰，提供合適的宗教支持。特殊情況處理對(duì)于患者可能因文化或宗教信仰而產(chǎn)生的特殊護(hù)理需求，應(yīng)提前制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。評(píng)估患者價(jià)值觀了解患者對(duì)健康、生命、家庭等核心價(jià)值的看法，以便在護(hù)理過(guò)程中尊重患者的價(jià)值觀。了解患者文化背景詢問(wèn)患者的民族、語(yǔ)言、風(fēng)俗習(xí)慣等，以便提供與文化相一致的護(hù)理服務(wù)。特殊文化/宗教需求記錄05風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否曾經(jīng)跌倒或存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。跌倒史評(píng)估患者行走、站立、轉(zhuǎn)身等日常活動(dòng)能力。行動(dòng)能力觀察患者是否有平衡失調(diào)或協(xié)調(diào)障礙。平衡和協(xié)調(diào)能力評(píng)估患者是否意識(shí)清晰，能否理解安全指令。認(rèn)知能力感知能力評(píng)估患者對(duì)疼痛、壓力等刺激的敏感程度。01皮膚狀況檢查皮膚是否完整、有無(wú)破損、水腫或壓紅等。02活動(dòng)能力評(píng)估患者自主活動(dòng)程度及體位改變能力。03摩擦力與剪切力分析患者所處環(huán)境中可能存在的摩擦力與剪切力。04壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定感染防控重點(diǎn)標(biāo)記感染部位確定患者是否存在已知感染部位。01傳播途徑評(píng)估患者可能感染的傳播途徑，如接觸傳播、飛沫傳播等。02免疫狀態(tài)了解患者免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)，包括免疫抑制劑使用情況。03周?chē)h(huán)境評(píng)估患者所處環(huán)境的清潔度及感染風(fēng)險(xiǎn)。0406護(hù)理計(jì)劃制定優(yōu)先級(jí)問(wèn)題清單排序包括呼吸困難、心跳過(guò)速或過(guò)緩、血壓過(guò)高或過(guò)低等。生命體征不穩(wěn)定的緊急問(wèn)題評(píng)估患者疼痛程度，確定疼痛管理措施。如急性感染、出血、惡心、嘔吐等。疼痛管理包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)能力等。神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題01020403急性癥狀結(jié)合患者整體健康狀況，制定長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃。長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)鼓勵(lì)患者及其家屬參與護(hù)理目標(biāo)的制定，提高患者積極性。患者參與01020304針對(duì)患者當(dāng)前主要問(wèn)題，制定可短期實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)。短期護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患者個(gè)體差異，制定個(gè)性化的護(hù)理措施。護(hù)理措施個(gè)性化個(gè)