學(xué)生牙齒理賠協(xié)議書

學(xué)生牙齒理賠協(xié)議書?甲方（保險人）：名稱：[保險公司名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]乙方（被保險人/學(xué)生及家長）：學(xué)生姓名：[學(xué)生姓名]性別：[學(xué)生性別]身份證號碼：[學(xué)生身份證號]就讀學(xué)校：[學(xué)校名稱]班級：[具體班級]家長姓名：[家長姓名]身份證號碼：[家長身份證號]聯(lián)系地址：[家庭地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方學(xué)生在[具體時間]因[具體意外事故/疾病情況]導(dǎo)致牙齒受損，向甲方提出理賠申請，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就牙齒理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、理賠事由說明乙方學(xué)生于[事發(fā)時間]在[事發(fā)地點(diǎn)]，因[詳細(xì)意外經(jīng)過/疾病引發(fā)情況]致使牙齒受到損傷。具體損傷情況如下：[詳細(xì)描述受損牙齒的位置、受損程度等，例如：左上第一磨牙冠折，牙髓暴露；右下第二前磨牙松動Ⅱ度等]。二、理賠依據(jù)及范圍1.甲方依據(jù)與乙方簽訂的保險合同（合同編號：[保險合同編號]），對本次乙方學(xué)生牙齒受損承擔(dān)理賠責(zé)任。2.理賠范圍包括但不限于因本次牙齒損傷所產(chǎn)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，如牙齒檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、修復(fù)費(fèi)等，以及因牙齒損傷導(dǎo)致的后續(xù)可能產(chǎn)生的合理的康復(fù)費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)等。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生且符合保險合同約定及國家相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的為準(zhǔn)。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次牙齒損傷理賠相關(guān)的全部真實(shí)、有效的證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告、費(fèi)用清單、發(fā)票等。有權(quán)對乙方提供的理賠材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)材料不完整、不真實(shí)或不符合保險合同約定的，有權(quán)要求乙方補(bǔ)充或更正材料，或拒絕理賠申請。按照保險合同約定及本協(xié)議的規(guī)定，對符合條件的理賠申請進(jìn)行核定，并確定最終的理賠金額。2.義務(wù)在收到乙方完整的理賠申請材料后，應(yīng)及時進(jìn)行審核，并在[具體工作日]內(nèi)作出是否予以理賠的決定。如遇復(fù)雜情況需要延長審核時間的，應(yīng)及時通知乙方并說明理由。若審核通過，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時向乙方支付理賠款項(xiàng)。對乙方提供的理賠信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照保險合同約定及本協(xié)議的規(guī)定，對本次牙齒損傷進(jìn)行理賠。在甲方未按照約定履行理賠義務(wù)時，有權(quán)通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述本次牙齒損傷的經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實(shí)、完整、有效的理賠申請材料。如因乙方故意隱瞞、虛報或提供虛假材料導(dǎo)致甲方錯誤理賠或拒絕理賠后乙方遭受損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并退還甲方已支付的理賠款項(xiàng)。積極配合甲方進(jìn)行理賠調(diào)查，包括但不限于提供證人證言、協(xié)助甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)等。按照甲方的要求，在指定時間內(nèi)提供與理賠相關(guān)的補(bǔ)充材料或信息。在獲得甲方理賠款項(xiàng)后，不得就本次已獲賠的牙齒損傷向甲方再次提出相同或類似的理賠申請。四、理賠金額及支付方式（一）理賠金額確定經(jīng)甲方對乙方提供的理賠材料進(jìn)行審核，并結(jié)合保險合同約定及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，最終確定本次乙方學(xué)生牙齒理賠金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此金額為甲方對乙方本次牙齒損傷的全部理賠費(fèi)用，包括但不限于上述提及的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)等。（二）支付方式甲方將在本協(xié)議簽訂后的[具體工作日]內(nèi)，通過以下方式向乙方支付理賠款項(xiàng)：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：[收款銀行名稱]賬戶名稱：[收款賬戶姓名]銀行賬號：[收款賬號]2.乙方應(yīng)確保提供的收款賬戶信息準(zhǔn)確無誤，如因乙方提供信息錯誤導(dǎo)致理賠款項(xiàng)無法順利支付或延遲支付的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。乙方應(yīng)在收到甲方通知后的[具體工作日]內(nèi)更正賬戶信息，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已確定的理賠金額及違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假理賠材料、拒絕配合理賠調(diào)查等，甲方有權(quán)拒絕理賠申請，并要求乙方返還已支付的全部或部分理賠款項(xiàng)。乙方應(yīng)按照甲方已支付理賠款項(xiàng)的[X%]向甲方支付違約金，同時乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因處理乙方違約行為而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：