醫(yī)院拒絕檢查協(xié)議書

醫(yī)院拒絕檢查協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系方式：__________________地址：__________________乙方：醫(yī)院名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系方式：__________________鑒于甲方因自身原因或其他因素，向乙方提出拒絕進(jìn)行某些特定檢查的請求，乙方基于相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療原則，同意甲方的拒絕檢查請求，但雙方需就相關(guān)事宜達(dá)成一致，以明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免潛在糾紛。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方拒絕檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方拒絕檢查的項(xiàng)目甲方明確表示拒絕接受以下檢查項(xiàng)目：[詳細(xì)列出拒絕檢查的具體項(xiàng)目名稱，如某部位的X光檢查、某項(xiàng)血液檢驗(yàn)、特定的影像學(xué)檢查（如CT、MRI等）]。2.乙方提供的醫(yī)療服務(wù)范圍及限制乙方為甲方提供基本的醫(yī)療診斷、治療建議及相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，但鑒于甲方拒絕上述特定檢查項(xiàng)目，乙方對于因該拒絕檢查項(xiàng)目可能影響的診斷準(zhǔn)確性及后續(xù)治療方案的完整性無法承擔(dān)全部責(zé)任。乙方會在現(xiàn)有信息及甲方提供的其他相關(guān)信息基礎(chǔ)上，盡量為甲方提供合理的醫(yī)療服務(wù)，但服務(wù)范圍將受到甲方拒絕檢查行為的限制。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否接受乙方提出的特定檢查項(xiàng)目，在充分了解拒絕檢查可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及后果后，做出拒絕檢查的決定。甲方有權(quán)要求乙方在現(xiàn)有醫(yī)療信息基礎(chǔ)上，提供合理的診斷建議和治療方案，并對乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述自身的癥狀、病史、過敏史等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，以便乙方在有限信息條件下盡可能準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷和提供服務(wù)。甲方應(yīng)按照乙方制定的治療方案積極配合治療，按時(shí)服藥、接受治療措施等。若因甲方不配合治療導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方在拒絕檢查后，不得因后續(xù)病情變化或其他原因，要求乙方承擔(dān)因拒絕檢查而導(dǎo)致的未預(yù)見或未發(fā)現(xiàn)病情的責(zé)任。若甲方要求乙方對拒絕檢查前未被診斷出的病情承擔(dān)責(zé)任，乙方有權(quán)予以拒絕。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)自身醫(yī)療規(guī)范和經(jīng)驗(yàn)，對甲方拒絕檢查的行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，并要求甲方簽署本協(xié)議以明確雙方責(zé)任。乙方有權(quán)在甲方拒絕檢查后，依據(jù)現(xiàn)有信息為甲方提供合理的醫(yī)療服務(wù)，但對于因甲方拒絕檢查導(dǎo)致的診斷不明確或治療效果不佳等情況，乙方不承擔(dān)超出合理范圍內(nèi)的責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)在甲方提出拒絕檢查請求后，向甲方詳細(xì)說明拒絕檢查可能對病情診斷、治療方案制定及預(yù)后產(chǎn)生的影響，并提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)解釋和風(fēng)險(xiǎn)提示，確保甲方充分理解拒絕檢查的后果。乙方應(yīng)基于甲方提供的信息及現(xiàn)有檢查結(jié)果，為甲方提供合理的診斷建議和治療方案，盡最大努力保障甲方的醫(yī)療權(quán)益。在制定治療方案過程中，乙方應(yīng)充分考慮甲方拒絕檢查項(xiàng)目對治療的潛在影響，并采取相應(yīng)的替代措施或應(yīng)對策略。乙方應(yīng)妥善保管與甲方診療相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告等資料，按照醫(yī)療檔案管理規(guī)定進(jìn)行保存，以備后續(xù)查詢和使用。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)向乙方陳述病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方基于錯誤信息做出診斷或提供治療方案，給甲方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方為糾正錯誤診斷或治療方案所產(chǎn)生的額外費(fèi)用、甲方因錯誤治療而遭受的身體損害賠償、精神損害賠償?shù)取?.若甲方未按照乙方制定的治療方案配合治療，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方支付因甲方違約行為導(dǎo)致乙方額外增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括但不限于特殊護(hù)理費(fèi)用、調(diào)整治療方案所需的檢查費(fèi)用等。3.若甲方違反本協(xié)議約定，要求乙方對拒絕檢查前未被診斷出的病情承擔(dān)責(zé)任，甲方應(yīng)向乙方支付違約金[X]元。同時(shí)，乙方有權(quán)拒絕甲方的不合理要求，并保留通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益的權(quán)利。違約金不足以彌補(bǔ)乙方因甲方違約行為所遭受的損失的，甲方還應(yīng)補(bǔ)足差額部分。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明拒絕檢查的風(fēng)險(xiǎn)及后果，導(dǎo)致甲方在不完全了解情況下做出拒絕檢查決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯責(zé)任。乙方應(yīng)采取措施盡量減少因自身過錯給甲方造成的損害，如重新評估甲方病情、提供更詳細(xì)的信息解釋等。若甲方因乙方過錯遭受實(shí)際損失的，乙方應(yīng)根據(jù)損失程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方為獲取正確診斷而額外支出的檢查費(fèi)用、因誤診導(dǎo)致的病情延誤所造成的身體損害賠償?shù)取?.若乙方未基于甲方提供的信息及現(xiàn)有檢查結(jié)果為甲方提供合理的診斷建議和治療方案，導(dǎo)致甲方病情延誤或治療效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因病情延誤而增加的醫(yī)療費(fèi)用、身體損害賠償、精神損害賠償?shù)?。但乙方承?dān)的賠償責(zé)任應(yīng)以乙方在本協(xié)議履行過程中的過錯程度為限，且不超過因乙方違約行為給甲方造成損失的合理范圍。3.若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的醫(yī)療信息或未妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等資料，導(dǎo)致甲方隱私泄露或資料丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方應(yīng)采取措施消除因自身違約行為給甲方造成的不良影響，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于精神損害賠償、因隱私泄露導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次診療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為