口腔醫(yī)療退費協(xié)議書

口腔醫(yī)療退費協(xié)議書?甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔醫(yī)療服務，現(xiàn)因[具體退費原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就口腔醫(yī)療退費事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及費用明細1.服務項目：[服務項目1]：詳細描述該服務項目的具體內(nèi)容，例如：[具體口腔檢查項目，如全口牙片拍攝，包括拍攝的部位、使用的設備等]。[服務項目2]：[描述具體治療項目，如齲齒充填，說明是幾顆牙齒、采用的充填材料等]。......2.已支付費用：甲方已向乙方支付的口腔醫(yī)療服務費用總計為人民幣[X]元，支付方式為[現(xiàn)金/銀行卡/微信支付/支付寶支付等]，支付時間為[具體日期]。二、退費原因及退費金額計算1.退費原因：[詳細說明退費原因，例如：因乙方診斷失誤導致治療方案變更，原計劃的[治療項目]無需進行；或者甲方因個人身體原因無法繼續(xù)接受后續(xù)治療等]。2.退費金額計算：根據(jù)乙方的收費標準及甲方實際接受的服務項目，經(jīng)雙方核算，應退還給甲方的費用為人民幣[X]元。具體計算方式如下：已完成服務項目的費用：[列出已完成服務項目對應的收費金額明細]，總計[X]元。未完成服務項目的費用：[列出未完成服務項目對應的收費金額明細]，總計[X]元。已支付費用減去已完成服務項目的費用，即應退費金額：[X]元[X]元=[X]元。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：有權要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應費用。有權對退費過程中存在的問題向乙方提出質疑和協(xié)商。2.義務：向乙方提供真實、準確的個人信息及相關病歷資料。配合乙方辦理退費手續(xù)，按照乙方要求提供必要的文件和證明。（二）乙方權利與義務1.權利：有權要求甲方提供退費所需的相關證明材料。在甲方提供的信息不真實或不符合要求時，有權拒絕退費申請。2.義務：按照本協(xié)議約定及時、足額地向甲方退還費用。對甲方的個人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方。向甲方提供詳細的退費清單及相關憑證。四、退費流程1.申請?zhí)峤唬杭追綉赱規(guī)定時間范圍，例如：自退費原因產(chǎn)生之日起[X]個工作日內(nèi)]向乙方提出書面退費申請，并附上相關證明材料（如病歷、檢查報告、繳費憑證等）。申請書應明確說明退費原因、退費金額及聯(lián)系方式。2.審核處理：乙方收到甲方的退費申請后，應在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括甲方提供的證明材料是否齊全、真實，退費原因是否合理，退費金額計算是否準確等。如審核通過，乙方應出具審核通過的通知；如審核不通過，乙方應書面通知甲方并說明理由。3.費用退還：經(jīng)審核通過后，乙方應在[X]個工作日內(nèi)將應退費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應確保提供的銀行賬戶信息準確無誤，如因甲方提供信息錯誤導致退費延遲或無法退還，責任由甲方承擔。五、違約責任1.甲方違約責任：若甲方提供虛假信息或隱瞞真實情況，導致乙方做出錯誤的退費決定，甲方應承擔由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于乙方已退還的費用、乙方因退費而遭受的其他經(jīng)濟損失以及乙方為解決爭議而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式申請退費，或在乙方審核過程中不配合提供必要的證明材料，導致退費延遲或無法辦理，乙方不承擔任何責任，且甲方應自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應退費用及按照上述標準支付違約金。若乙方違反保密義務，泄露甲方的個人信息或病歷資料，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因此遭受的精神損害賠償以及甲方為維護自身權益而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充