醫(yī)院簽署免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)院簽署免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因到甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護理服務(wù)等具體項目（詳細列舉各項服務(wù)內(nèi)容）。乙方的病情為________________（詳細描述病情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和標準制定合理的診斷、治療方案，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等。在緊急情況下，為了乙方的生命健康，有權(quán)采取必要的急救措施，事后及時告知乙方及其家屬。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方進行診療服務(wù)，并對醫(yī)療行為負責(zé)。對乙方的病情、治療過程、治療效果等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。在診療過程中，及時向乙方及其家屬告知病情、治療方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及預(yù)后情況等，并解答乙方及其家屬的疑問。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細解釋。有權(quán)要求甲方按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對甲方的診療行為有疑問或不滿意，有權(quán)提出異議并要求甲方給予答復(fù)。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與診療相關(guān)的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)囑。按照約定及時支付醫(yī)療費用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重醫(yī)護人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險告知1.甲方已向乙方充分告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險、并發(fā)癥風(fēng)險等（詳細列舉各項風(fēng)險）。乙方已充分了解并理解上述風(fēng)險。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因不可抗力、乙方自身特殊體質(zhì)或病情變化等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，甲方將盡最大努力采取合理措施進行救治，但不承擔(dān)因上述風(fēng)險導(dǎo)致的一切后果。四、費用及支付方式1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用總計為人民幣______元（大寫______元整），具體費用明細如下（詳細列出各項費用名稱及金額）。2.支付方式：乙方應(yīng)在______（明確支付時間節(jié)點）前，通過______（具體支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、支票等）將醫(yī)療費用支付至甲方指定賬戶。賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬號：________________戶名：________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實告知病情等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)囑，干擾正常醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________