醫(yī)療單位結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)療單位結(jié)算協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者或醫(yī)保機(jī)構(gòu)等相關(guān)方名稱）：身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為依法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用結(jié)算事宜，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)操作、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理服務(wù)、藥品供應(yīng)等。具體服務(wù)項(xiàng)目以乙方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)記錄及相關(guān)病歷資料為準(zhǔn)。（二）醫(yī)療服務(wù)過程及相關(guān)記錄在乙方接受醫(yī)療服務(wù)期間，甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行診治，并如實(shí)記錄乙方的病情、診療過程、用藥情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息。相關(guān)病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)清單等資料構(gòu)成雙方結(jié)算費(fèi)用的重要依據(jù)。二、費(fèi)用結(jié)算方式及標(biāo)準(zhǔn)（一）費(fèi)用項(xiàng)目及明細(xì)乙方應(yīng)支付的費(fèi)用包括但不限于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。各項(xiàng)費(fèi)用的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方所在地物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在顯著位置公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，確保乙方清楚了解各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成及金額。（二）結(jié)算周期1.門診費(fèi)用結(jié)算：乙方在每次門診就診結(jié)束后，應(yīng)即時結(jié)清當(dāng)次門診費(fèi)用。甲方應(yīng)在乙方支付費(fèi)用后，為乙方出具合法有效的門診收費(fèi)票據(jù)。2.住院費(fèi)用結(jié)算：乙方辦理住院手續(xù)時，應(yīng)按照甲方要求繳納一定數(shù)額的住院押金。押金數(shù)額根據(jù)乙方預(yù)計(jì)的住院費(fèi)用及病情等因素確定。住院期間，甲方應(yīng)定期向乙方提供住院費(fèi)用明細(xì)清單，供乙方核對費(fèi)用情況。乙方出院時，雙方按照實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)在乙方結(jié)清全部住院費(fèi)用后，為乙方辦理出院手續(xù)，并出具住院收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用結(jié)算清單。（三）醫(yī)保及其他支付方式1.若乙方為醫(yī)保參保人員，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)保憑證及相關(guān)資料。甲方在結(jié)算時，應(yīng)先行扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，乙方僅需支付個人承擔(dān)的費(fèi)用部分。2.如乙方有其他第三方支付渠道或商業(yè)保險(xiǎn)等可用于支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定及與第三方的約定，協(xié)助乙方完成費(fèi)用結(jié)算。乙方應(yīng)配合甲方提供必要的資料及信息，確保支付流程順利進(jìn)行。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。對乙方的病情及診療情況進(jìn)行記錄和診斷，并根據(jù)專業(yè)判斷提供合理的治療方案。在乙方未按照約定支付費(fèi)用時，有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方，并采取合理措施保障乙方的基本醫(yī)療需求。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向乙方如實(shí)告知病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息，保障乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限保存，不得擅自篡改或銷毀。在費(fèi)用結(jié)算過程中，應(yīng)向乙方提供準(zhǔn)確、清晰的費(fèi)用清單和收費(fèi)票據(jù)，不得多收、少收或重復(fù)收費(fèi)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照醫(yī)療規(guī)范提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在支付費(fèi)用前，有權(quán)查閱費(fèi)用清單，對不合理的收費(fèi)項(xiàng)目提出異議，并要求甲方作出解釋和說明。有權(quán)知曉自身病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠或拒付。在醫(yī)保報(bào)銷或其他費(fèi)用支付過程中，應(yīng)提供真實(shí)、完整、有效的相關(guān)資料及信息，如有虛假行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，給乙方造成人身損害或其他損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.如甲方未按照本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，或存在多收、少收、重復(fù)收費(fèi)等情況，應(yīng)退還乙方多收部分費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如因收費(fèi)錯誤給乙方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方擅自篡改或銷毀乙方的病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方無法正常結(jié)算費(fèi)用或影響乙方后續(xù)醫(yī)療權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，并按照資料價(jià)值的[X]倍向乙方支付賠償金。4.若甲方未按照約定協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷或其他費(fèi)用支付手續(xù)，導(dǎo)致乙方未能及時享受相應(yīng)待遇或遭受經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方如未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取進(jìn)一步的催款措施，包括但不限于發(fā)出催款通知、限制乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)權(quán)益等，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用及損失均由乙方承擔(dān)。2.若乙方提供虛假的病情信息、醫(yī)保憑證或其他支付相關(guān)資料，騙取醫(yī)保報(bào)銷或其他費(fèi)用支付的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部返還已報(bào)銷或支付款項(xiàng)的責(zé)任，并按照騙取金額的[X]倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)將乙方的行為通報(bào)給相關(guān)醫(yī)保部門或其他管理機(jī)構(gòu)，乙方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切法律后果。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)不可抗力等不可預(yù)見、不可避免且不可克服的情形，導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)時，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自生效之日起計(jì)算。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年，以此類推。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份