醫(yī)院藥品自付協(xié)議書

醫(yī)院藥品自付協(xié)議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，涉及藥品使用，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方藥品自付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品范圍乙方為甲方提供的藥品包括但不限于西藥、中成藥、中藥飲片等，具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等以乙方出具的藥品清單及醫(yī)囑為準(zhǔn)。（二）藥品使用目的甲方因自身疾病診斷和治療需要，在乙方處接受相應(yīng)的藥品治療。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，按照醫(yī)療規(guī)范合理開具藥品，并向甲方詳細(xì)說明藥品的使用方法、劑量、注意事項等。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的藥品清單及費(fèi)用明細(xì)，了解藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息。對乙方開具的藥品及收費(fèi)有異議時，有權(quán)向乙方提出查詢、核對的要求。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確診斷和合理用藥。按照乙方的醫(yī)囑按時、按量使用藥品，不得擅自更改藥品的使用方法、劑量或停藥。按照本協(xié)議約定的方式和時間支付藥品自付費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)收取藥品費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理確定藥品的種類、劑量和使用期限。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家藥品管理法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，確保藥品的質(zhì)量、安全性和有效性。向甲方詳細(xì)說明藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、使用方法、劑量、注意事項等信息，確保甲方清楚了解。為甲方建立藥品使用檔案，記錄藥品的使用情況，并在甲方需要時提供相關(guān)資料。定期對甲方的用藥情況進(jìn)行跟蹤和評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥方案。三、費(fèi)用支付（一）自付費(fèi)用范圍甲方應(yīng)自行承擔(dān)的藥品費(fèi)用包括但不限于以下部分：1.醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)保政策需甲方個人承擔(dān)的起付線、自付比例等費(fèi)用。2.醫(yī)保報銷范圍外的藥品費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在收到乙方提供的藥品費(fèi)用清單后的[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式支付藥品自付費(fèi)用：1.現(xiàn)金支付：甲方可前往乙方指定的收費(fèi)窗口，以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將藥品自付費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________轉(zhuǎn)賬時請備注甲方姓名及身份證號碼。3.其他支付方式：如雙方另行協(xié)商確定的第三方支付平臺支付等。（三）費(fèi)用結(jié)算與發(fā)票開具1.乙方應(yīng)在甲方支付藥品自付費(fèi)用后，及時為甲方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并出具正規(guī)發(fā)票。2.發(fā)票內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等信息，確保與實際藥品使用情況相符。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付藥品自付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供相關(guān)藥品服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的藥品費(fèi)用及違約金。2.若甲方擅自更改藥品的使用方法、劑量或停藥，導(dǎo)致自身病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何賠償責(zé)任。3.若甲方提供虛假病情、過敏史、用藥史等信息，導(dǎo)致乙方誤診或錯誤用藥，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家藥品管理法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范提供藥品，或提供的藥品存在質(zhì)量問題、安全隱患等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未向甲方詳細(xì)說明藥品的使用方法、劑量、注意事項等信息，導(dǎo)致甲方因用藥不當(dāng)產(chǎn)生不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式為甲方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)或開具發(fā)票，每逾期一日，應(yīng)按照未結(jié)算金額或發(fā)票金額的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若因不可抗力或法律法規(guī)、政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且藥品費(fèi)用全部結(jié)清之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________