醫(yī)院患者請假協(xié)議書

醫(yī)院患者請假協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[身份證號碼]家庭地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為甲方的患者，因[具體請假事由]需要暫時離開醫(yī)院，為明確雙方權利義務，保障乙方在請假期間的權益及醫(yī)院的正常管理秩序，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.乙方作為甲方接收治療的患者，目前在甲方醫(yī)院接受[具體疾病名稱]的治療，處于[治療階段]。2.乙方申請請假離開醫(yī)院，請假期限自[請假起始日期]起至[請假結束日期]止，共計[X]天。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方請假的真實原因及去向，并要求乙方提供必要的聯(lián)系方式，以便在緊急情況下能夠及時聯(lián)系到乙方。有權根據(jù)乙方的病情及治療情況，對乙方的請假申請進行審核，如認為請假可能對乙方病情產(chǎn)生不利影響或不符合醫(yī)院管理規(guī)定，有權拒絕乙方的請假申請。2.義務向乙方詳細說明請假期間可能存在的風險及注意事項，包括但不限于病情變化的應對措施、按時返回醫(yī)院繼續(xù)治療的重要性等。在乙方請假期間，應盡合理的注意義務，對乙方的病情進行必要的跟蹤和了解，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)異常或有緊急情況，應及時通知乙方或乙方家屬，并提供必要的醫(yī)療指導。為乙方保留其在醫(yī)院的床位及相關醫(yī)療資源，待乙方請假結束返回醫(yī)院后，優(yōu)先安排繼續(xù)治療。（二）乙方權利與義務1.權利在符合醫(yī)院請假規(guī)定的情況下，有權向甲方申請請假離開醫(yī)院。有權要求甲方提供必要的醫(yī)療信息及指導，以便在請假期間能夠對自身病情進行合理的關注和護理。2.義務如實向甲方告知請假的真實原因及去向，并提供準確有效的聯(lián)系方式，確保在請假期間能夠隨時與甲方保持聯(lián)系。嚴格按照甲方的要求和建議，按時返回醫(yī)院繼續(xù)治療，不得擅自延長請假期限或逾期不歸。如因特殊情況需要延長請假期限，應提前向甲方提出書面申請，并經(jīng)甲方審核同意。在請假期間，應自行承擔因離開醫(yī)院而可能產(chǎn)生的一切風險和責任，包括但不限于病情加重、意外事故等。同時，應積極配合家屬或相關人員對自身病情進行護理和管理，按照醫(yī)囑按時服藥、接受治療，并定期向甲方反饋自身病情變化情況。遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得從事任何違法違規(guī)或危害自身及他人健康安全的行為。三、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時返回醫(yī)院繼續(xù)治療，每逾期一天，應按照[X]元的標準向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權視為乙方自動放棄在本院的治療，有權解除與乙方的醫(yī)療服務合同，并采取相應措施，如不再保留床位、停止相關治療等，由此給甲方造成的一切損失（包括但不限于床位占用損失、醫(yī)療資源浪費損失、后續(xù)治療延誤損失等），乙方應予以賠償。2.若乙方在請假期間違反國家法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)章制度，從事違法違規(guī)或危害自身及他人健康安全的行為，甲方有權立即終止本協(xié)議，要求乙方返回醫(yī)院，并視情節(jié)輕重追究乙方的法律責任。同時，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失（包括但不限于名譽損失、醫(yī)療糾紛處理費用、法律賠償費用等）。3.若甲方未按照本協(xié)議約定履行相應義務，如未向乙方詳細說明請假風險及注意事項、未對乙方病情進行必要跟蹤了解等，導致乙方在請假期間遭受損失或病情加重的，甲方應承擔相應的賠償責任。四、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或