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醫(yī)用免責聲明協(xié)議書?甲方(醫(yī)方):名稱:[醫(yī)院名稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式:[聯(lián)系電話]乙方(患方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號碼:[身份證號]地址:[家庭住址]聯(lián)系方式:[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康需求,接受甲方提供的醫(yī)療服務,為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī),經雙方充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、醫(yī)療服務內容及標的物描述(一)服務內容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務具體包括但不限于以下項目:1.診斷:對乙方的病情進行詳細的檢查、診斷,包括但不限于身體各部位的物理檢查、實驗室檢查(如血液檢查、尿液檢查、影像學檢查(如X光、CT、B超等),以確定乙方的健康狀況及所患疾病。2.治療:根據診斷結果,為乙方制定個性化的治療方案,并實施相應的治療措施。治療方式包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等,具體治療方法由甲方專業(yè)醫(yī)療人員根據乙方實際病情確定。3.護理:在乙方接受治療期間,為乙方提供必要的護理服務,包括病情觀察、生活照料、心理護理等,以促進乙方的康復。(二)服務過程及環(huán)節(jié)1.門診服務乙方前往甲方門診科室就診,由門診醫(yī)生對乙方進行初步問診、檢查,根據需要開具相關檢查檢驗單。乙方按照指引進行檢查檢驗后,持檢查結果返回門診醫(yī)生處,醫(yī)生根據綜合情況做出診斷,并給予相應的治療建議。2.住院服務若乙方病情需要住院治療,甲方將為乙方安排合適的病房,并安排醫(yī)護人員對乙方進行住院期間的全程護理。住院期間,醫(yī)生會根據乙方病情變化及時調整治療方案,護士會按照醫(yī)囑為乙方進行治療、護理操作,并密切觀察乙方的病情狀況。3.手術服務如乙方需要接受手術治療,甲方將在術前對乙方進行全面的身體評估,包括各項檢查檢驗,以確定乙方是否適合手術。手術前,醫(yī)生會向乙方及家屬詳細說明手術的必要性、風險、注意事項等,并取得乙方及家屬的書面同意。手術過程中,甲方將安排專業(yè)的手術團隊進行操作,確保手術的順利進行。術后,醫(yī)護人員會對乙方進行密切的觀察和護理,以促進傷口愈合和身體恢復。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利根據乙方的病情及身體狀況,按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)判斷,為乙方提供必要的醫(yī)療服務,并自主選擇合理的治療方案、治療手段和使用適當的醫(yī)療器械、藥品等。要求乙方如實提供與病情有關的信息,包括但不限于病史、過敏史、家族病史等,以便準確診斷和治療。若乙方故意隱瞞或提供虛假信息,導致甲方誤診或延誤治療,甲方不承擔由此產生的不利后果。在緊急情況下,為了乙方的生命健康安全,有權采取必要的急救措施,且無需事先征得乙方或其家屬的同意,但應在事后及時告知乙方或其家屬相關情況。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)定,收取合理的醫(yī)療費用。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德,以專業(yè)、負責的態(tài)度為乙方提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。對乙方的病情、治療過程、醫(yī)療費用等信息予以保密,但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須告知第三方的除外。在實施醫(yī)療服務前,向乙方或其家屬詳細說明病情、診斷結果、治療方案、治療風險、預后情況等信息,并解答乙方或其家屬提出的疑問,確保乙方或其家屬充分理解并同意相關醫(yī)療措施。對于手術、特殊檢查、特殊治療等重大醫(yī)療行為,應取得乙方或其家屬的書面同意。按照約定的服務內容和標準,為乙方提供及時、有效的治療和護理服務。定期對乙方的病情進行評估,根據病情變化及時調整治療方案,確保乙方得到最佳的治療效果。妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)療文件,保證醫(yī)療文件的真實性、完整性和準確性。乙方有權查閱、復印本人的病歷資料,但應按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關手續(xù)。(二)乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案、治療風險、預后情況等信息,要求甲方提供詳細的醫(yī)療解釋和說明。根據自身情況和意愿,自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務以及具體的治療方案,但甲方認為乙方的選擇明顯不利于其健康的,有權進行合理的解釋和勸阻。對甲方的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督,有權對不滿意的醫(yī)療服務提出意見和建議。若認為甲方存在醫(yī)療過錯或違反醫(yī)療服務合同約定的行為,有權要求甲方采取相應的補救措施或承擔賠償責任。在支付合理的醫(yī)療費用后,有權獲得甲方提供的相應醫(yī)療服務。有權查閱、復印本人的病歷資料,但應按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關手續(xù)。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關的信息,積極配合甲方的診斷、治療和護理工作。如因乙方故意隱瞞或提供虛假信息導致誤診、誤治等不良后果,乙方應自行承擔相應責任。按照甲方的要求,按時接受各項檢查檢驗、治療和護理,遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時間。若乙方不配合治療或擅自中斷治療,由此產生的不利后果由乙方自行承擔。按照約定及時支付醫(yī)療費用。若乙方逾期未支付,甲方有權采取相應的催款措施,并根據情況暫停相關醫(yī)療服務,直至乙方支付費用。尊重甲方的醫(yī)療服務人員,不得對其進行侮辱、誹謗、威脅或其他干擾醫(yī)療秩序的行為。三、醫(yī)療風險告知及免責事項(一)醫(yī)療風險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務前,已充分向乙方或其家屬說明可能存在的醫(yī)療風險,包括但不限于手術風險、藥物不良反應、麻醉風險、感染風險、并發(fā)癥風險等。乙方或其家屬已充分理解并自愿承擔相關風險。2.盡管甲方會盡最大努力提供安全、有效的醫(yī)療服務,但由于醫(yī)療技術的局限性、人體的個體差異以及疾病的復雜性等因素,仍可能出現意外情況或不良后果。甲方對此不承擔絕對的保證責任,但會積極采取措施進行救治和處理。(二)免責事項1.因不可抗力因素導致甲方無法正常履行醫(yī)療服務合同的,甲方不承擔違約責任。不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災害、政府行為、社會異常事件等。2.乙方自身的特殊體質、病情的自然發(fā)展以及乙方故意或重大過失行為導致的醫(yī)療意外或不良后果,甲方不承擔責任。例如,乙方對某種藥物過敏,但未如實告知甲方,導致用藥后出現過敏反應;乙方在術后未按照醫(yī)囑進行護理和康復,導致病情加重等情況。3.在緊急情況下,甲方為了乙方的生命健康安全采取的必要急救措施所產生的后果,甲方不承擔責任,但應在事后及時告知乙方或其家屬相關情況。4.乙方未經甲方同意,擅自到其他醫(yī)療機構就診或接受其他治療,導致病情延誤或出現其他不良后果的,甲方不承擔責任。5.乙方或其家屬拒絕按照甲方的醫(yī)療建議進行治療或護理,導致病情加重或出現其他不良后果的,甲方不承擔責任。四、醫(yī)療費用及支付方式(一)醫(yī)療費用明細1.乙方本次接受甲方醫(yī)療服務所產生的費用包括但不限于掛號費、檢查檢驗費、治療費、藥費、住院費、護理費、手術費等,具體費用按照國家物價部門規(guī)定的收費標準執(zhí)行。2.甲方應在乙方治療過程中定期向乙方或其家屬提供醫(yī)療費用清單,詳細列出各項費用的名稱、金額、計算依據等,確保費用透明。(二)支付方式1.乙方應在接受醫(yī)療服務后[具體支付期限]內,按照甲方提供的費用清單支付全部醫(yī)療費用。支付方式可選擇現金支付、銀行轉賬、醫(yī)保報銷等方式。2.若乙方選擇醫(yī)保報銷,應按照國家醫(yī)保政策和甲方醫(yī)院的相關規(guī)定辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。甲方應協(xié)助乙方提供必要的醫(yī)保報銷資料,并在收到醫(yī)保報銷款項后,按照實際報銷金額相應扣減乙方應支付的醫(yī)療費用。3.若乙方逾期未支付醫(yī)療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的,甲方有權暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務,直至乙方支付全部費用及違約金。五、保密條款1.雙方應對在醫(yī)療服務過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[保密期限時長]年。六、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定,未按照醫(yī)療規(guī)范和服務標準為乙方提供醫(yī)療服務,導致乙方人身損害或其他不良后果的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等因醫(yī)療過錯給乙方造成的直接和間接損失。2.若甲方未履行保密義務,泄露乙方的隱私或商業(yè)秘密,給乙方造成損失的,應承擔賠償責任,并采取措施消除影響。(二)乙方違約責任1.若乙方違反本協(xié)議約定,未如實告知病情、不配合治療、擅自中斷治療或拒絕支付醫(yī)療費用等,導致甲方醫(yī)療服務無法正常進行或給甲方造成損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方為乙方已提供服務所產生的費用、甲方為繼續(xù)履行協(xié)議可能增加的費用等。2.若乙方未履行保密義務,泄露甲方的商業(yè)秘密或醫(yī)療信息,給甲方造成損失的,應承擔賠償責任,并采取措施消除影響。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自
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