醫(yī)療設(shè)施賠償協(xié)議書

醫(yī)療設(shè)施賠償協(xié)議書?甲方（賠償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受償方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事件]導(dǎo)致其人身受到損害，且該損害與甲方所提供的醫(yī)療設(shè)施存在一定關(guān)聯(lián)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)療設(shè)施賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療設(shè)施相關(guān)情況說明（一）涉事醫(yī)療設(shè)施基本信息1.設(shè)施名稱：[詳細(xì)設(shè)施名稱，如某型號的心臟起搏器、某品牌的核磁共振成像設(shè)備等]2.生產(chǎn)廠家：[廠家名稱]3.規(guī)格型號：[具體規(guī)格型號]4.購置時(shí)間：[購置日期]5.使用科室：[使用科室名稱]（二）醫(yī)療設(shè)施故障或問題描述1.在[具體時(shí)間]，乙方在接受[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]過程中，該醫(yī)療設(shè)施出現(xiàn)了[詳細(xì)故障或問題，如心臟起搏器突然停止工作、核磁共振成像圖像出現(xiàn)嚴(yán)重偽影等]情況。2.該故障或問題導(dǎo)致乙方身體遭受了[具體損害后果，如心跳異常、誤診延誤病情等]，給乙方的身體健康和精神狀態(tài)帶來了極大的痛苦和影響。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療設(shè)施使用及損害相關(guān)的詳細(xì)資料，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。對乙方提出的賠償要求進(jìn)行合理性審查，有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及事實(shí)情況提出異議。2.義務(wù)積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查，提供與涉事醫(yī)療設(shè)施相關(guān)的資料，包括設(shè)施的使用記錄、維護(hù)記錄、維修記錄等。承擔(dān)因醫(yī)療設(shè)施故障或問題給乙方造成損害的賠償責(zé)任，但賠償范圍以本協(xié)議約定為準(zhǔn)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方對涉事醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行檢查、鑒定，以明確故障原因和責(zé)任歸屬。獲得因甲方醫(yī)療設(shè)施問題導(dǎo)致?lián)p害的合理賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取法律措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述醫(yī)療設(shè)施使用過程中出現(xiàn)的情況及自身受到的損害后果，提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料。積極配合甲方進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作，按照要求提供必要的協(xié)助。不得故意擴(kuò)大損害后果，否則應(yīng)自行承擔(dān)擴(kuò)大部分的損失。三、賠償范圍及金額（一）賠償范圍1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次醫(yī)療設(shè)施問題導(dǎo)致身體損害所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，以醫(yī)院出具的正式票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：根據(jù)乙方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)乙方接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。乙方有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。乙方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人數(shù)原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至乙方恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。乙方因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。4.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。5.交通費(fèi)：乙方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。乙方住院的，按照住院天數(shù)計(jì)算。7.精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療設(shè)施問題給乙方身體和精神造成的損害程度，甲方應(yīng)向乙方支付精神損害撫慰金[具體金額]元。（二）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付賠償款共計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該賠償款包含了上述賠償范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用，乙方不得再就本次醫(yī)療設(shè)施問題向甲方主張其他任何賠償費(fèi)用。四、賠償支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方應(yīng)將賠償款以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________（二）支付時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體期限，如15個(gè)工作日]內(nèi)，將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如萬分之五]向乙方支付違約金。2.如甲方逾期超過[具體期限，如30日]仍未支付賠償款及違約金，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的資料存在虛假、偽造等情況，導(dǎo)致甲方無法正確認(rèn)定責(zé)任或賠償金額，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。2.乙方違反本協(xié)議約定，故意擴(kuò)大損害后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)擴(kuò)大部分的損失，并返還甲方已支付的相應(yīng)賠償款。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致