2025年醫(yī)保知識競賽：異地就醫(yī)結(jié)算常見問題解答試題

2025年醫(yī)保知識競賽：異地就醫(yī)結(jié)算常見問題解答試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于異地就醫(yī)結(jié)算的條件？A.參保人員長期居住在外地B.參保人員因工作需要在外地居住C.參保人員因家庭原因在外地居住D.參保人員因旅游需要在外地居住2.異地就醫(yī)結(jié)算前，參保人員需要做哪些準(zhǔn)備工作？A.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.持身份證和醫(yī)?？–.選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.以上都是3.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，以下哪項(xiàng)費(fèi)用可以由醫(yī)?；鹬Ц?？A.個(gè)人自付費(fèi)用B.個(gè)人賬戶支付費(fèi)用C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用D.社會(huì)救助基金支付費(fèi)用4.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，以下哪種情況可以享受零星報(bào)銷？A.參保人員在異地發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用B.參保人員在異地發(fā)生的普通門診費(fèi)用C.參保人員在異地發(fā)生的住院費(fèi)用D.以上都是5.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，以下哪種情況不能享受醫(yī)保報(bào)銷？A.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用C.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用6.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，以下哪種情況需要參保人員自付全部費(fèi)用？A.參保人員在異地發(fā)生的自費(fèi)藥品費(fèi)用B.參保人員在異地發(fā)生的非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.參保人員在異地發(fā)生的超出年度支付限額的費(fèi)用D.以上都是7.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員需要向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供哪些材料？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單B.醫(yī)?？◤?fù)印件C.身份證復(fù)印件D.以上都是8.異地就醫(yī)結(jié)算過程中，以下哪種情況屬于醫(yī)?；疬`規(guī)使用？A.參保人員使用醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金B(yǎng).參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人使用C.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)D.以上都是9.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，以下哪種情況可能導(dǎo)致結(jié)算金額不準(zhǔn)確？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不規(guī)范B.參保人員未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核失誤D.以上都是10.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時(shí)，應(yīng)如何處理？A.直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核C.向上級醫(yī)保部門投訴D.以上都是二、判斷題（每題2分，共20分）1.異地就醫(yī)結(jié)算只適用于長期居住在外地的參保人員。（）2.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員只需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可。（）3.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；鹂梢灾Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用。（）4.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員可以享受零星報(bào)銷。（）5.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員發(fā)生的自費(fèi)藥品費(fèi)用不能享受醫(yī)保報(bào)銷。（）6.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可以享受醫(yī)保報(bào)銷。（）7.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員發(fā)生的超出年度支付限額的費(fèi)用可以享受醫(yī)保報(bào)銷。（）8.異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時(shí)，可以直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴。（）9.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；疬`規(guī)使用的行為將受到嚴(yán)肅處理。（）10.異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整的報(bào)銷材料。（）四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程。2.簡述異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員應(yīng)如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.簡述異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員如何查詢結(jié)算結(jié)果。五、論述題（10分）論述異地就醫(yī)結(jié)算政策對參保人員和社會(huì)的影響。六、案例分析題（15分）案例分析：某參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)算金額與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不符，請分析該情況的處理方法及參保人員應(yīng)如何維護(hù)自身權(quán)益。本次試卷答案如下：一、選擇題（每題2分，共20分）1.D.參保人員因旅游需要在外地居住解析：異地就醫(yī)結(jié)算主要針對因工作、長期居住等原因需要在外地就醫(yī)的參保人員，旅游不屬于這些原因之一。2.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算前，參保人員需要辦理備案手續(xù)、持身份證和醫(yī)?？ā⑦x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些都是必要的準(zhǔn)備工作。3.C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；鹬饕Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。4.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用、普通門診費(fèi)用、住院費(fèi)用，只要符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，都可以享受零星報(bào)銷。5.D.參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用解析：醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，參保人員需自付全部費(fèi)用。6.D.以上都是解析：自費(fèi)藥品費(fèi)用、非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、超出年度支付限額的費(fèi)用，均需參保人員自付。7.D.以上都是解析：異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員需要向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)保卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件等材料。8.D.以上都是解析：醫(yī)?；疬`規(guī)使用包括套取現(xiàn)金、借卡他人使用、偽造單據(jù)等行為，均屬于違規(guī)。9.D.以上都是解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不規(guī)范、參保人員未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核失誤，都可能導(dǎo)致結(jié)算金額不準(zhǔn)確。10.D.以上都是解析：參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時(shí)，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或上級醫(yī)保部門投訴，尋求解決。二、判斷題（每題2分，共20分）1.×解析：異地就醫(yī)結(jié)算不僅適用于長期居住在外地的參保人員，還包括因工作、旅游等原因在外地就醫(yī)的參保人員。2.×解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員可以選擇多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)個(gè)人需求和方便程度進(jìn)行選擇。3.×解析：醫(yī)?；鹬荒苤Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出范圍的費(fèi)用需參保人員自付。4.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員可以享受零星報(bào)銷，即對符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。5.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員發(fā)生的自費(fèi)藥品費(fèi)用不能享受醫(yī)保報(bào)銷。6.×解析：醫(yī)保目錄外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，參保人員需自付全部費(fèi)用。7.×解析：超出年度支付限額的費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，參保人員需自付。8.×解析：參保人員對結(jié)算結(jié)果有異議時(shí)，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核，而不是直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴。9.√解析：醫(yī)?；疬`規(guī)使用的行為將受到嚴(yán)肅處理，包括罰款、暫停醫(yī)保待遇等。10.√解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整的報(bào)銷材料，以便準(zhǔn)確結(jié)算。四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程。解析：異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理流程如下：（1）參保人員通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、手機(jī)APP或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口進(jìn)行備案申請；（2）提交身份證、醫(yī)?？ǖ炔牧希唬?）選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案申請；（5）備案申請通過后，參保人員可在外地就醫(yī)并享受醫(yī)保報(bào)銷。2.簡述異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員應(yīng)如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。解析：異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)個(gè)人需求和方便程度選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、就診環(huán)境等因素；（3）關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例；（4）選擇正規(guī)、合法的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.簡述異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員如何查詢結(jié)算結(jié)果。解析：異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員查詢結(jié)算結(jié)果的方法如下：（1）通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、手機(jī)APP查詢；（2）撥打醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢；（3）前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢；（4）關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布的結(jié)算結(jié)果信息。五、論述題（10分）解析：異地就醫(yī)結(jié)算政策對參保人員和社會(huì)的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）對參保人員的影響：①提高參保人員的就醫(yī)便利性，使參保人員在異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到醫(yī)保待遇；②減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；③促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到更廣泛利用。（2）對社會(huì)的影響：①推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；②促進(jìn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)；③提高醫(yī)?；鹗褂眯?，降低醫(yī)?；鹬С?。六、案例分析題（15分）解析：針對案例中某參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)算金額與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不符的情況，處理方法及參保人員維護(hù)自身權(quán)