衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理制度

衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理制度

為貫徹執(zhí)行《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版），《衛(wèi)生部

關(guān)于修訂病案首頁的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等上級文件精

神及二級評審要求，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理，特修訂我院病歷質(zhì)量管

理辦法：

1.組織

1.1醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，由院長任主任，分管院長任副主

任，部分職能科室主任及各臨床科室主任任成員。

主要職責(zé)：

1.1.1負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

L1.2對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

1.1.3對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

1.L4對病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。

1.2各科室成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，高年

資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)

士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。

主要職責(zé)：

1.2.1確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

1.2.2對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

1.2.3對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，并提出改進(jìn)意見。

1.3質(zhì)控醫(yī)師職責(zé)

1.3.1嚴(yán)格按照《山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）》和《XX鎮(zhèn)衛(wèi)生

院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》履行崗位職責(zé)，做好病歷質(zhì)控工作。

1.3.2在科室質(zhì)量與安全管理小組的指導(dǎo)下，進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問

題及時反饋至科室質(zhì)量小組，并提出改進(jìn)意見督促完善。

2.病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

參照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）和《XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生

院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

3.病歷質(zhì)量控制范圍

包括門急診病歷、運(yùn)行病歷、終末病歷

4.病歷書寫基本規(guī)范要求

4.1基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

4.2打印病歷紙張、字體、字號及排版格式統(tǒng)一，錄入內(nèi)容及時,

編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病

歷不得修改。

4.3手寫病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上,

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級

醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。

4.4權(quán)限（簽名）

4.4.1按照規(guī)定的內(nèi)容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫病歷。

4.4.2入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小

結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽名。

4.4.3手術(shù)知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或手術(shù)者簽名。

4.4.4手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫簽名，特殊情況下由第一助手書寫

時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

4.4.5術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師簽名。

4.4.6各種溝通、告知、診療操作由實(shí)施者簽名。

4.4.7嚴(yán)禁模仿或代簽名。

4.5日期和時間

使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄，一般記錄至年月日時,

急診病歷、病危病重患者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下

達(dá)時間需記錄至分鐘。

4.6時限

4.6.in,急診病歷：患者就診時及時完成。

4.6.2搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

4.6.3首次病程記錄：8小時內(nèi)完成。

4.6.4入院、出院、死亡、手術(shù)、交接班、轉(zhuǎn)科記錄24小時內(nèi)完

成。

4.6.5上級醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

4.6.6死亡病例討論記錄一周內(nèi)完成。

4.6.7病程記錄，根據(jù)患者的病情：病危：根據(jù)病情隨時書寫，

至少每天一次；病重：至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定：3天記錄一次；

會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、有創(chuàng)診療操作當(dāng)天、手術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)3

天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病

程記錄。

4.7醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人

對所提供病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可，在入院記錄最后初步診斷左邊記錄

4.11.1病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,

要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

4.11.2由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

5.病歷質(zhì)量全程監(jiān)控

5.1基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

5.L1新職工入院時，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)

量評價標(biāo)準(zhǔn)等崗前培訓(xùn)內(nèi)容。

5.1.2各科室由科主任對新入科的人員解病歷書寫規(guī)范和本科室

病歷書寫要求。

5.1.3醫(yī)院每年組織1-2次全院性病歷書寫規(guī)范講座。

5.2環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：由科室病歷質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，病歷

環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好質(zhì)量關(guān)，是病歷質(zhì)量管理從事后檢查向事前

預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要

求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容，出院病歷

應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任、護(hù)士長審核合格后，由科室上繳

病案室歸檔。

科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)定期或不定期的檢查病歷質(zhì)量，及時

發(fā)現(xiàn)問題并糾正。醫(yī)務(wù)科定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷及時

反饋，并與科室績效考核分?jǐn)?shù)掛鉤。

5.3終末病歷質(zhì)控

5.3.1每月由病案室質(zhì)控人員抽取出院病歷的20%及全部疑難危

重、死亡病歷、住院超過30天的病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查。

5.3.2質(zhì)控人員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)審核病歷，并認(rèn)真填寫《終末病歷質(zhì)

量反饋單》，科室醫(yī)師接到反饋單后應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，完善后交

病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查，合格后方可歸檔。

5.3.3每月質(zhì)控人員負(fù)責(zé)統(tǒng)計住院病歷質(zhì)量評審結(jié)果，進(jìn)行反饋、

分析，并將結(jié)果納入科室績效考核。

5.3.4每季度抽取各臨床科室病?；蛩劳霾v，由醫(yī)療質(zhì)量安全

委員會進(jìn)行評審檢查，對評審結(jié)果進(jìn)行分析、評價、提出整改意見，

并對存在的問題進(jìn)行全院通報。

5.4病歷質(zhì)量展評

由病案管理委員會每年組織一次病歷展評，每科抽取2份疑難危

重、死亡或住院超過30天的病歷，按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》

和《XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評審，根據(jù)最后得

分評出優(yōu)秀病歷，對優(yōu)秀科室及個人給與表彰。

6.出院病歷歸檔管理規(guī)定

6.1我院實(shí)行病歷7日歸檔制度。即病歷在患者出院后7個工作日

之內(nèi)歸入病案室。

6.2歸檔日計算公式：

6.2.1工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+7。

6.2.2節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期十出院日期后的節(jié)

假日天數(shù)+7。

6.3病案歸檔采取上交的方式，

6.3.1由科室醫(yī)生或護(hù)士上交病案室，并雙方簽字登記。

6.3.2病案室負(fù)責(zé)按時催收病歷?？剖医拥酱呤詹v電話后在24

小時內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

6.3.3病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項(xiàng)、

填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)

日送交病案室。

6.4病案歸檔前，患者如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，

否則病案室不予以復(fù)?。海?）復(fù)印人證件齊全；（2）病歷資料符合歸

檔病歷質(zhì)量要求。對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同患者

到病案室復(fù)印，復(fù)印后病歷存放至病案室不再帶回科室?？剖也坏脤?/p>

病歷交給患者，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)?。环駝t產(chǎn)生的一切后

果由科室承擔(dān)。

6.5要求：出院病歷7個工作日內(nèi)回歸率達(dá)100%,未按時歸檔的病

歷將納入科室績效考核。

附：病歷質(zhì)控檢查單項(xiàng)否決項(xiàng)：

乙級病歷

L涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤；

2.未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的入院記錄；

3.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成；

4.無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成；

5.介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；

6.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未

參加討論；

7.無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字；

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