下肢深靜脈血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療專家共識(shí)

下肢深靜脈血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療專家共識(shí)(2023)

下肢深靜脈血栓形成

一、下肢深靜脈PTS流行病學(xué)

1、定義

PTS一般是指DVT病史超過(guò)6個(gè)月且表現(xiàn)為患肢的腫

脹、疼痛、沉重、靜脈曲張、色素沉著甚至潰瘍等一系列慢

性靜脈功能不全的臨床癥候群。

2、臨床表現(xiàn)

靜脈間歇性跛行通常是輕中度下肢深靜脈PTS患者的

主訴之一，即站立或活動(dòng)時(shí)下肢疼痛、腫脹，休息尤其是抬

高下肢時(shí)癥狀緩解。下肢深靜脈PTS是下肢DVT慢性期的

并發(fā)癥。

3、PTS產(chǎn)生機(jī)制

下肢深靜脈PTS的主要病理生理學(xué)機(jī)制是活動(dòng)后靜脈

高壓，以靜脈回流障礙、靜脈反流、肌肉泵功能不全為主要

原因，因此，臨床上針對(duì)下肢深靜脈PTS的治療主要從這3

個(gè)方面著手。

二、危險(xiǎn)因素及其控制

預(yù)防下肢深靜脈PTS的關(guān)鍵是預(yù)防DVT的發(fā)生和及時(shí)

有效地治療急性DVT。DVT患者的PTS易感因素主要包括

不可控因素、可控因素和功能鍛煉。

1、不可控因素

①DVT的累及范圍：范圍越廣PTS發(fā)生率越高；骼股

靜脈DVT和全肢型DVT患者發(fā)生下肢深靜脈PTS風(fēng)險(xiǎn)高;

②癥狀：有癥狀高于無(wú)癥狀；③復(fù)發(fā)性DVT、糖尿病、慢性

靜脈功能不全、男性及血液高凝等因素亦屬于下肢深靜脈

PTS發(fā)生的不可控因素。

2、可控因素

①抗凝時(shí)間

抗凝治療是DVT的基礎(chǔ)治療，對(duì)于急性期和亞急性期

DVT患者，抗凝治療不僅是降低DVT復(fù)發(fā)率、肺動(dòng)脈栓塞

發(fā)生率及血栓蔓延率的關(guān)鍵，還是降低下肢深靜脈PTS發(fā)生

率的重要措施之一。研究發(fā)現(xiàn)，在DVT發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)，

抗凝不足是下肢深靜脈PTS發(fā)生的高危因素，故急性期和亞

急性期DVT需要給予足量的抗凝藥物進(jìn)行治療。延長(zhǎng)抗凝

治療時(shí)間雖然可以降低DVT的復(fù)發(fā)率，但并不能降低下肢

深靜脈PTS的發(fā)生率，因此，不建議單純?yōu)榱私档拖轮铎o

脈PTS的發(fā)生率而延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。

②抗凝藥物

對(duì)于降低下肢深靜脈PTS發(fā)生率而言，低分子量肝素的

抗凝治療價(jià)值高于華法林，利伐沙班為代表的直接口服抗凝

藥物亦優(yōu)于華法林。一般建議急性期DVT于2?3周使用低

分子量肝素進(jìn)行治療。對(duì)于可疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,

建議使用非肝素類抗凝藥物，如阿加曲班或比伐蘆定等。

③急性期減容

主要包括系統(tǒng)性溶栓、導(dǎo)管接觸性溶栓、大腔導(dǎo)管抽吸

和機(jī)械性血栓清除術(shù)。目前，建議將PMT選擇性應(yīng)用于臨

床癥狀較嚴(yán)重、首次發(fā)病、一般狀況良好的急性骼股靜脈

DVT患者的治療中。

④壓力治療

對(duì)于急性期DVT,壓力治療不僅可以改善患者下肢腫脹

和疼痛的癥狀，還可以降低中遠(yuǎn)期下技深靜脈PTS的發(fā)生率。

以彈力襪為主的壓力治療需要遵循個(gè)體化原則：（1）肢體

范圍：即使是全肢型DVT,也推薦使用短筒彈力襪。同時(shí)短

筒彈力襪更加適用于局限于小腿的DVT。（2）壓力程度：

目前推薦的壓力等級(jí)是患者能夠耐受的最高壓力等級(jí)。（3）

持續(xù)時(shí)間：建議壓力治療的時(shí)間至少要維持至DVT發(fā)病后6

個(gè)月，然后復(fù)查深靜脈彩色多普勒超聲，若深靜脈已再通且

無(wú)明顯瓣膜反流，可以停止進(jìn)行壓力治療，反之，則更換彈

力襪尺寸繼續(xù)進(jìn)行壓力治療。

由于急性期DVT患者的患肢腫脹較嚴(yán)重，限制了彈力

襪在壓力治療中的應(yīng)用，因此，建議急性期先進(jìn)行基于彈力

繃帶的壓力治療，然后在患肢腫脹基本消退至穩(wěn)定時(shí)再選擇

進(jìn)行彈力襪的壓力治療。

3、功能鍛煉

輔以壓力治療的早期下床活動(dòng)控制體重可以降低下肢

深靜脈PTS的發(fā)生率。

三、診斷措施

1、臨床表現(xiàn)

靜脈間歇性跛行是下肢深靜脈PTS患者的主要臨床表

現(xiàn)，癥狀主要包括活動(dòng)后下肢疼痛、緊繃感、裂開(kāi)感、沉重、

疲憊或酸脹等不適，休息或者抬高下肢后癥狀緩解。臨床體

征主要表現(xiàn)為下肢浮腫、皮膚顏色改變、色素沉著、血栓性

靜脈炎、靜脈曲張、脂肪皮膚硬化癥和潰瘍等。

直徑，提高靜脈瓣膜功能，另外，壓力治療引發(fā)的并發(fā)癥較

少，因此成為大部分下肢深靜脈PTS患者的主要治療方法。

癥狀性下肢動(dòng)脈閉塞性病變、充血性心力衰竭、皮膚過(guò)敏等

患者禁用壓力治療。間歇性充氣加壓泵對(duì)中重度下肢深靜脈

PTS同樣有效，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)其治療中重度PTS的效果優(yōu)

于彈力襪壓力治療。

2、藥物治療

藥物治療并不能作為下肢深靜脈PTS保守治療的主要

方法，在改善臨床癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合方面，僅能用于壓力

治療的補(bǔ)充或?qū)毫χ委煵荒苣褪艿幕颊?，藥物主要包括?/p>

并叱喃酮（香豆素的草木犀流浸液片、地奧司明、微?；?/p>

化黃酮類藥物）、糖蛋白類（舒洛地特）、皂昔類（七葉皂

昔、馬栗種子提取物）及人工合成物（羥苯磺酸鈣）。

3、功能鍛煉

90%的下肢深靜脈血液回流是通過(guò)小腿腓腸肌的肌肉泵

擠壓作用得到的，因此，通過(guò)鍛煉提高腓腸肌的肌肉泵功能

可能是改善下肢深靜脈PTS癥狀的重要措施。應(yīng)避免久站,

休息和睡覺(jué)時(shí)抬高下肢，另外，下肢應(yīng)該避免外傷及長(zhǎng)時(shí)間、

高溫度的浸泡。

4、潰瘍管理

首先，排除惡性潰瘍的可能，對(duì)于有感染的潰瘍面，需

要進(jìn)行清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，從而選擇合適的抗

生素；其次，進(jìn)行清創(chuàng)后的潰瘍面處理，如水凝膠、銀離子

敷料覆蓋和負(fù)壓封閉引流等；最后，對(duì)于潰瘍周圍的淺靜脈

曲張和功能不全的交通支予以處理，對(duì)于創(chuàng)面較大、難以愈

合的潰瘍，可以考慮植皮。

五、外科治療

1手術(shù)指征

（1）癥狀嚴(yán)重程度是下肢深靜脈PTS手術(shù)指征評(píng)估的

主要內(nèi)容，一般建議下肢深靜脈PTS癥狀嚴(yán)重程度為中度以

上或癥狀嚴(yán)重影響了日常工作和生活的患者進(jìn)行手術(shù)；（2）

需要評(píng)估患者對(duì)治療的意愿、有無(wú)抗凝治療禁忌證，以及患

者對(duì)術(shù)后抗凝治療和隨訪的依從性；（3）影像學(xué)評(píng)估，評(píng)

估流入道和流出道情況，尤其是股總靜脈以遠(yuǎn)的靜脈通暢情

況，股靜脈和股深靜脈至少有一條健康的深靜脈。

2、手術(shù)方式

腔內(nèi)支架成形術(shù)是PTS外科干預(yù)的主要方法。

3、腔內(nèi)支架成形術(shù)細(xì)節(jié)

（1）穿刺；（2）肝素化；（3）導(dǎo)絲、導(dǎo)管的選擇；

（4）通過(guò)病變段；（5）球囊擴(kuò)張；（6）支架植入；（7）

術(shù)后評(píng)估；（8）近心端支架錨定區(qū)的選擇；（9）遠(yuǎn)心端支

架錨定區(qū)的選擇。

4、效果評(píng)估

術(shù)中支架擴(kuò)張后不同角度的造影可以了解支架內(nèi)血流

通暢情況和側(cè)支顯影情況。術(shù)后需要評(píng)估臨床癥狀和體征的

改善情況，并與術(shù)前評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較。

5、術(shù)后管理

術(shù)后給予治療劑量的規(guī)范抗凝治療，住院期間給予低分

子量肝素抗凝治療，出院后改為直接口服抗凝藥物或維生素

K1拮抗劑，抗凝治療時(shí)間至少6個(gè)月；術(shù)后抗血小板治療

未達(dá)成共識(shí)。術(shù)后繼續(xù)維持壓力治療，其方法與保守治療中

的壓力治療方法一致；潰瘍?nèi)孕枰植刻幚?；?duì)于靜脈曲張,

尤其是潰瘍周圍的靜脈曲張，一般建議于支架成形術(shù)后2?