上止血球囊協(xié)議書

上止血球囊協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：法定代表人：乙方（患者姓名/家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于患者（患者姓名）因[具體病情及受傷情況]需要使用上止血球囊進行治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就上止血球囊的使用事宜達成如下協(xié)議：一、標的物及服務(wù)具體描述1.上止血球囊本協(xié)議所涉及的上止血球囊為[品牌名稱]、型號為[具體型號]的一次性使用醫(yī)療器械。該止血球囊具有以下特性：[詳細描述止血球囊的材質(zhì)、設(shè)計原理、功能特點等，例如：采用[材質(zhì)名稱]制成，具有良好的柔韌性和密封性，通過向球囊內(nèi)注入適量的[填充介質(zhì)名稱]，能夠有效壓迫出血部位，迅速達到止血目的。]2.使用服務(wù)甲方將為乙方提供上止血球囊的使用服務(wù)，包括但不限于對上止血球囊的選擇、安裝、操作以及后續(xù)的觀察和護理等。在使用過程中，甲方將配備專業(yè)的醫(yī)療人員，嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，運用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，為患者實施使用上止血球囊的醫(yī)療行為。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準確評估使用上止血球囊的必要性和風(fēng)險。根據(jù)患者的具體情況，自主決定是否使用上止血球囊以及使用的具體方案，但應(yīng)充分考慮乙方的知情權(quán)并進行必要的溝通。在乙方未按照協(xié)議約定支付相關(guān)費用時，有權(quán)暫停使用上止血球囊服務(wù)。2.義務(wù)向乙方詳細說明上止血球囊的使用目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等情況，并取得乙方的書面同意。說明內(nèi)容應(yīng)符合《民法典》第[相關(guān)法條]條規(guī)定，明確、具體、全面，確保乙方充分理解相關(guān)信息。確保所使用的上止血球囊符合國家相關(guān)質(zhì)量標準和醫(yī)療器械注冊要求，具有合格證明文件，并在有效期內(nèi)。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療人員為患者使用上止血球囊，盡最大努力保障醫(yī)療安全和治療效果。在使用上止血球囊過程中及使用后，密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并向乙方如實告知。對乙方提供的患者信息嚴格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解上止血球囊的使用情況及患者的治療進展，要求甲方提供必要的醫(yī)療信息。對甲方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害患者權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求糾正。在對使用上止血球囊的必要性、風(fēng)險等方面存在疑問時，有權(quán)要求甲方進一步解釋說明。2.義務(wù)如實向甲方提供患者的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此可能導(dǎo)致的不利后果。按照協(xié)議約定及時支付上止血球囊的使用費用及相關(guān)醫(yī)療費用。積極配合甲方的醫(yī)療工作，協(xié)助做好患者的護理和康復(fù)工作。在甲方告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項后，應(yīng)密切關(guān)注患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知甲方。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、費用及支付方式1.費用明細上止血球囊的使用費用為人民幣[X]元，該費用包含止血球囊的購置費用、使用服務(wù)費、相關(guān)檢查費等。除此之外，因使用上止血球囊可能產(chǎn)生的其他醫(yī)療費用，如藥品費、護理費、治療費等，按照實際發(fā)生金額由乙方另行支付。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付上止血球囊使用費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在上止血球囊使用完畢且患者病情穩(wěn)定后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)，結(jié)清剩余費用。乙方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：[甲方開戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[甲方銀行賬號]現(xiàn)金支付（如需現(xiàn)金支付，應(yīng)明確支付地點和方式）四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定提供上止血球囊或未按照醫(yī)療規(guī)范進行操作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金等間接損失。具體賠償標準按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方提供的患者信息，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方因自身原因?qū)е律现寡蚰沂褂梅?wù)延誤，影響患者治療效果，應(yīng)根據(jù)延誤的時間和對患者造成的損害程度，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體賠償方式由雙方協(xié)商確定或按照法律規(guī)定執(zhí)行。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已使用上止血球囊服務(wù)的全部費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。若乙方提供虛假信息，影響甲方對上止血球囊的使用決策或?qū)е箩t(yī)療事故發(fā)生，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，包括但不限于賠償甲方及患者的全部損失、承擔(dān)法律訴訟費用等。若乙方未按照協(xié)議約定配合甲方的醫(yī)療工作，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，同時不得以此為由拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者使用上止血球囊治療結(jié)束且相關(guān)費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。