擬定照顧計(jì)劃

擬定照顧計(jì)劃壹.

長照服務(wù)連結(jié)的流程貳.

社區(qū)整合型服務(wù)中心內(nèi)涵及個(gè)案管理員

角色功能叁.擬定照顧計(jì)劃之原則及應(yīng)注意事項(xiàng)目錄壹.長照服務(wù)連結(jié)流程重病/末期亞健康失智/失能一、延長健康余命二、維持剩余功能、減少不健康存活年數(shù)長照2.0目標(biāo)健康臨終衰弱現(xiàn)況未來4長照2.0服務(wù)內(nèi)容5長照2.0流程6長照2.0流程7長照服務(wù)四大包8C

A普及于社區(qū)中的照顧站提供健康促進(jìn)、共餐服務(wù)、預(yù)防及延緩失能、喘息臨時(shí)托顧等照顧管理專員(政府單位)監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效能，

定期到府評估并核定失能

等級民眾的咨詢窗口、個(gè)案管理

(長照管家)擬定服務(wù)計(jì)劃連結(jié)及管理長照

資源實(shí)際提供長照服務(wù)如：照顧及專業(yè)服務(wù)、

交通接送、喘息服務(wù)等長照A-B-C的關(guān)聯(lián)長期照顧管理中心B9貳.

社區(qū)整合型服務(wù)中心內(nèi)涵及個(gè)案管理

員角色功能

A個(gè)管的角色功能照專的角色功能動(dòng)動(dòng)腦何謂個(gè)案管理??

替一個(gè)或一群案主協(xié)調(diào)及整合一切助益性活動(dòng)的工作方式。?

強(qiáng)調(diào)服務(wù)協(xié)調(diào)(包含機(jī)構(gòu)間合作)，

其內(nèi)涵是以統(tǒng)整、有效能與有效

率的方式提供案主所需要之服務(wù)

。?目的是達(dá)到服務(wù)之連續(xù)性、促進(jìn)服務(wù)之可近性及責(zé)信和增進(jìn)服務(wù)輸送效率之長期性，

建立與案主間的信任與授權(quán)關(guān)系

。個(gè)案管理的功能?

個(gè)案管理者的主要職責(zé)則為資源的分配和控制。強(qiáng)調(diào)服務(wù)整合，

重視個(gè)別照顧計(jì)劃的訂定與執(zhí)行。?

以團(tuán)隊(duì)合作方式提供案主所需服務(wù)，并擴(kuò)大服務(wù)效果。當(dāng)案主所

需服務(wù)須由不同的專業(yè)、機(jī)構(gòu)或方案提供時(shí)，個(gè)案管理就可以發(fā)揮其協(xié)調(diào)監(jiān)督的功能。個(gè)案管理師的角色與功能12協(xié)調(diào)者

資源分配者

賦能者咨詢者研究者催化者危機(jī)處理者質(zhì)量管理者個(gè)案管理師扮演的角色13長期照顧照顧管理服務(wù)流程長期照顧照顧管理服務(wù)流程.PDF14照管專員?

評估前期：

接受民眾申請、初步篩選是否符合收案條件，

確認(rèn)

主要聯(lián)系者及決策者后約定訪視

。?

評估當(dāng)日：

以CMS量表進(jìn)行長照需求評估，

確認(rèn)失能等級與額

度及澄清案家需求與期待，

依案家福利身分別說明部分負(fù)擔(dān)規(guī)定。不符長照對象應(yīng)轉(zhuǎn)介其他長照2.0相關(guān)服務(wù)

。?

評估完成后：

核定作業(yè)及服務(wù)輸送、

長照質(zhì)量及稽核管理、定

期追蹤受服務(wù)情形及定期復(fù)評。社區(qū)整合型服務(wù)中心注意事項(xiàng)及派案原則.PDF照管專員與A個(gè)管角色與分工15?

擬定照顧服務(wù)計(jì)劃前置作業(yè)：

盤點(diǎn)長照資源建立網(wǎng)絡(luò)名單，

掌握

個(gè)案信息與照專共同完成家訪作業(yè)

。?

擬定照顧服務(wù)計(jì)劃：

依個(gè)案之額度、

問題清單及照顧組合表，

提

供案家足夠信息，

尊重其意愿及選擇擬定照顧服務(wù)計(jì)劃

。?

連結(jié)服務(wù)或資源：

提供長照4大包媒合或其他非長照需求轉(zhuǎn)介?

服務(wù)追蹤：

每月定期進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量追蹤、每半年進(jìn)行家訪，

視個(gè)案狀況變更調(diào)整照顧計(jì)劃或通報(bào)照管中心啟動(dòng)複評機(jī)制

。?

服務(wù)咨詢、

申訴及處理：

設(shè)有咨詢或申訴管道，

接受長照需求者

及其家庭照顧者所連結(jié)之長照服務(wù)咨詢、

申訴，

并予以處理

。照管專員與A個(gè)管角色與分工A個(gè)管人員

16分責(zé)合作之聯(lián)系作業(yè)及服務(wù)模式考量民眾權(quán)益及滿足服務(wù)需求，

落實(shí)照管人員與A個(gè)管分責(zé)合作聯(lián)系作業(yè)及服務(wù)模式，

借以提升長照服務(wù)連結(jié)與輸送效能。照專于進(jìn)行個(gè)案家訪評估長照需要等級時(shí)，建議應(yīng)與A個(gè)管員共同訪視，優(yōu)點(diǎn)：

提升訪視效能、討論個(gè)案適切的服務(wù)需求內(nèi)容，

簡化行政作業(yè)流程，免除分別約訪個(gè)案家屬的時(shí)間，

減少個(gè)案及其家屬不便之處。共訪重點(diǎn)：照專與A個(gè)管分責(zé)合作聯(lián)系作業(yè)及服務(wù)模式參考原則.pdf1.以共同訪視為主軸2.個(gè)案曾經(jīng)有申述或有爭議性、特殊或高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案(家暴、酗酒、患有精神疾病患者、家屬請假不易、急迫性)3.以偏遠(yuǎn)地區(qū)個(gè)案、疾病狀況復(fù)雜或重度者、需連結(jié)額外資源介入之個(gè)案17碼別照顧組合

名稱組合內(nèi)容及說明AA01照顧計(jì)劃擬訂與服

務(wù)連結(jié)內(nèi)容：1.

承接照管中心轉(zhuǎn)介長照給付對象。2.

至案家與長照給付對象或其家庭照顧者討論，依其長照服務(wù)給付額度、

照顧問題清單及照顧需求后擬訂照顧計(jì)劃。3.

照顧計(jì)劃送照管中心核定后連結(jié)服務(wù)或資源。4.每六個(gè)月需進(jìn)行家訪并重新依個(gè)案需求擬訂照顧計(jì)劃，如發(fā)現(xiàn)個(gè)案身體狀況改變需重新評估，則通報(bào)照管中心進(jìn)行複評。六個(gè)月重新擬訂照顧計(jì)畫及復(fù)評時(shí)等級改變應(yīng)重新擬訂照顧計(jì)劃，均可申報(bào)一次。AA02照顧管理內(nèi)容：1.

依長照給付對象需求或長照需要變化調(diào)整照顧計(jì)劃。2.

執(zhí)行服務(wù)計(jì)劃。3.

追蹤長照給付對象與各項(xiàng)服務(wù)之連結(jié)情形。4.

每月定期進(jìn)行服務(wù)品質(zhì)追蹤。5.

接受長照給付對象及其家庭照顧者有關(guān)長照服務(wù)咨詢、申訴及處理。6.

協(xié)助長照給付對象或其家庭照顧者其他資源連結(jié)。長照給付及支付AA01

、AA0218AA02相關(guān)函釋有關(guān)長期照顧服務(wù)申請及給付辦法附表四照顧組合表之「照顧管理

(AA02)」

疑義一案

。1.為落實(shí)以人為中心之長照服務(wù)理念，

完善整體服務(wù)輸送體系，

長照十年計(jì)劃2.0推動(dòng)各項(xiàng)創(chuàng)

新服務(wù)方案，

其中社區(qū)整合型服務(wù)中心(A單位)之個(gè)案管理人員，

系協(xié)助長照服務(wù)個(gè)案擬定

個(gè)別化照顧計(jì)劃、連結(jié)長照服務(wù)并定期追蹤個(gè)案服務(wù)使用情形，

實(shí)時(shí)提供服務(wù)咨詢及協(xié)調(diào)

，另本部自107年起推動(dòng)長照給付及支付制度，A單位依其服務(wù)提供情形，

申報(bào)「照顧計(jì)劃擬訂與服務(wù)連結(jié)(AA01)」及「照顧管理(AA02)」，先予敘明

。2.有關(guān)「照顧管理(AA02)」

執(zhí)行方式一節(jié)，依據(jù)旨揭辦法附表所訂組合內(nèi)容及說明略以，包含依服務(wù)個(gè)案需求或變化調(diào)整照顧計(jì)劃、每月定期進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量追蹤及各項(xiàng)服務(wù)連結(jié)情形、提供個(gè)案及其家庭照顧者有關(guān)長照服務(wù)咨詢、

申訴及處理并協(xié)助其連結(jié)其他資源，另回歸給付及支付制度推動(dòng)宗旨，將過往時(shí)數(shù)計(jì)價(jià)模式，

改以服務(wù)項(xiàng)目作為計(jì)價(jià)單位，

應(yīng)包含服務(wù)前準(zhǔn)備、實(shí)際提供服務(wù)及服務(wù)后之紀(jì)錄，以確保民眾獲得完整且具品質(zhì)之服務(wù)

。3.A單位應(yīng)落實(shí)其個(gè)案管理功能角色，完成「照顧管理(AA02)」

服務(wù)并依規(guī)申報(bào)服務(wù)費(fèi)用，倘以通訊軟件文字訊息取代面訪或電訪(包含視訊電話、通訊軟體之語音通話)，

考量個(gè)案或其

家屬因其年齡、教育程度有別，恐影響其信息理解程度、溝通質(zhì)量，是以，

為確保服務(wù)質(zhì)量，A單位應(yīng)仍以面訪或電訪方式執(zhí)行「照顧管理(AA02)」

服務(wù)為宜。19AA02相關(guān)函釋有關(guān)長期照顧給付及支付基準(zhǔn)之照顧管理（AA02）相關(guān)規(guī)范一案。1.依據(jù)長期照顧給付及支付基準(zhǔn)之組合內(nèi)容及說明，照顧管理（AA02）依長照給付對象需求

或長照需要變化調(diào)整照顧計(jì)劃、每月定期進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量追蹤及長照給付對象與各項(xiàng)服務(wù)之連結(jié)情形、執(zhí)行服務(wù)計(jì)劃、接受長照給付對象及其家庭照顧者有關(guān)長照服務(wù)咨詢、申訴及處理并協(xié)助其連結(jié)其他資源；又申請費(fèi)用應(yīng)檢附服務(wù)紀(jì)錄、照顧計(jì)劃異動(dòng)報(bào)告或申訴紀(jì)錄，先予敘明

。2.查A個(gè)管人員角色功能系落實(shí)以人為中心的照顧理念，協(xié)助長照個(gè)案擬定照顧計(jì)劃、媒合服務(wù)使用，掌握案家狀況配合需求變動(dòng)調(diào)整照顧計(jì)劃，基于個(gè)案管理立場，倘有多日或多次未能聯(lián)系至案家情事，該個(gè)管人員更應(yīng)設(shè)法連系其他關(guān)系人員，就近探視或親自探訪，加強(qiáng)追蹤關(guān)懷，倘該等個(gè)案有其他經(jīng)濟(jì)弱勢、家庭照顧功能不足或多重問題符合脆弱家庭或保護(hù)性服務(wù)需求之情形，應(yīng)主動(dòng)通報(bào)轉(zhuǎn)介社政體系介入服務(wù)，以維護(hù)失能者及其家屬之服務(wù)權(quán)益，落實(shí)個(gè)管角色

。3.至有關(guān)貴府所詢社區(qū)整合型服務(wù)中心（A）個(gè)管人員于電訪時(shí)聯(lián)系個(gè)案或案家未果，得否請領(lǐng)AA02碼別支付及給付費(fèi)用一節(jié)，考量未完整執(zhí)行該項(xiàng)服務(wù)，不符支付條件。20叁.擬定照顧計(jì)劃之原

則及應(yīng)注意事項(xiàng)

照顧問題

清單照顧計(jì)劃

擬定服務(wù)項(xiàng)目

執(zhí)行照顧管理

評估量表照顧計(jì)劃擬定流程照管專員、照管督導(dǎo)A個(gè)管22照顧管理評估量表的優(yōu)點(diǎn)1.評估總結(jié)確認(rèn)后，載具程序自動(dòng)依個(gè)案之評估結(jié)果判定給

付等級，并帶出給付額度。2.以居家照顧服務(wù)為例，載具程序依個(gè)案長照資源耗用之不

同，分為2-8級，每個(gè)等級有其相對應(yīng)之給付額度。3.

自動(dòng)判定給付等級，照管專員不需額外依靠各自專業(yè)及經(jīng)

驗(yàn)判定，使給付核定一致，減少照管專員判斷之困擾及人

情壓力。23A

個(gè)案基本資料B

主要照顧者基本資料C

個(gè)案溝通能力D

認(rèn)知功能E個(gè)案日?；顒?dòng)功能量表(ADLs)F

個(gè)案工具性日常活動(dòng)功能量表(IADLs)G

特殊復(fù)雜照護(hù)需要H居家環(huán)境與社會(huì)參與I

情緒及行為型態(tài)J

主要照顧者負(fù)荷K

主要照顧者工作與支持照顧管理評估量表24照顧問題清單當(dāng)每位個(gè)案經(jīng)照顧管理評估后，載具程序除判定給付等級與

額度，同時(shí)將自動(dòng)產(chǎn)生「照顧問題清單」，作為長照管理中

心及A單位規(guī)劃個(gè)案「照顧計(jì)劃」之依據(jù)，照顧管理專員依

個(gè)案需求排列照顧問題之優(yōu)先級并勾選服務(wù)措施，并依個(gè)

案需求排列照顧問題之優(yōu)先級，如有專業(yè)服務(wù)之需求，則

提醒A個(gè)管與個(gè)案及家屬討論征得同意后，照會(huì)專業(yè)服務(wù)提

供單位，以提供客制化的長照服務(wù)，亦可作為質(zhì)量改善的指

標(biāo)之一

?！境踉u】

、【復(fù)評】

、【重新擬定（AA01）】此3種情況下的照顧計(jì)畫，A單位應(yīng)填寫-問題清單。25編號(hào)照顧問題18疼痛問題19不動(dòng)癥候群風(fēng)險(xiǎn)20皮膚照護(hù)問題21傷口問題22水份及營養(yǎng)問題23吞咽問題24管路照顧問題25其他醫(yī)療照護(hù)問題26跌倒風(fēng)險(xiǎn)27安全疑慮28居住環(huán)境障礙29社會(huì)參與需協(xié)助30困擾行為31照顧負(fù)荷過重32輔具使用問題33感染問題34其他問題編號(hào)照顧問題1進(jìn)食問題2洗澡問題3個(gè)人修飾問題4穿脫衣物問題5大小便控制問題6上廁所問題7移位問題8走路問題9上下樓梯問題10使用電話問題11購物或外出問題12備餐問題13處理家務(wù)問題14用藥問題15處理財(cái)務(wù)問題16溝通問題17短期記憶障礙照顧問題清單26沒有最好的服務(wù)計(jì)劃，只有適合案主的服務(wù)模式專業(yè)服務(wù)對照表.PDF2728若與照專問題清單不一致時(shí)，建議在

計(jì)劃中敘明不一致原因，后續(xù)才可檢

核服務(wù)質(zhì)量追蹤照顧問題清單29誰來參與照顧計(jì)劃擬定?4.家屬3.個(gè)案2.A個(gè)管1.照專5.其他照顧計(jì)劃的功能1.提供明確的照顧目標(biāo)及方式2.滿足多面向及個(gè)人化的照顧需求3.擬定確實(shí)且有效的執(zhí)行過程4.能為跨團(tuán)隊(duì)合作提供最佳照顧的指引5.有助于照顧質(zhì)量的管理與評值31服務(wù)對象重要他人照專/個(gè)管師家屬服務(wù)單位照顧計(jì)劃擬定32擬定照顧計(jì)劃原則1.依長照需要者之個(gè)人額度、照顧問題清單及照顧組合表，

與個(gè)案或其家庭照顧者討論后，

擬定照顧服務(wù)計(jì)劃

。2.應(yīng)提供個(gè)案或其家庭照顧者足夠信息，

使其了解居住地

鄰近地區(qū)可選擇的長照服務(wù)單位，

以民眾意愿及獲得服

務(wù)的實(shí)時(shí)性為優(yōu)先原則，

與民眾討論服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容，

尊

重其意愿，

確認(rèn)足夠的服務(wù)選擇權(quán)

。3.照顧計(jì)劃送照管中心核定后連結(jié)服務(wù)或資源。33?

摘述個(gè)案的基本資料(包含家系圖、生理及心理狀況、社會(huì)資源、

醫(yī)療問題、家庭環(huán)境、申請?jiān)?、家屬期?/p>

…

等)?

依據(jù)前項(xiàng)摘述內(nèi)容及案家期待，列出問題清單及輔具清單?

列舉出具體、可執(zhí)行的目標(biāo)?目標(biāo)可訂定時(shí)效，便于日后追蹤?長照2.0資源?

其他社會(huì)資源連結(jié)桃園市照顧計(jì)劃范例.個(gè)案摘述問題分析照顧計(jì)劃目標(biāo)照顧計(jì)劃轉(zhuǎn)介/其他照顧計(jì)劃的架構(gòu)PDF

34無法達(dá)成/不切實(shí)

際的

目

標(biāo)

資源的缺乏

擬訂計(jì)劃時(shí)可能遇到的困難案主/個(gè)管

師的歧見案主/家屬抗拒個(gè)案/案家可運(yùn)用的能力個(gè)案/案家的障礙外在環(huán)境/資源的助力

外在環(huán)境/資源的阻力照顧計(jì)劃擬定36照顧計(jì)劃擬定的重點(diǎn)1.問題清單與照顧計(jì)劃的一致性2.計(jì)劃目標(biāo)與服務(wù)配置的關(guān)聯(lián)及差異性3.核定服務(wù)項(xiàng)目及組數(shù)的合理性4.專業(yè)服務(wù)的目標(biāo)設(shè)定5.其他資源配置、替代性方案、轉(zhuǎn)介37服務(wù)追蹤與評值-PDCA照顧計(jì)劃計(jì)劃擬定與服務(wù)連結(jié)(AA01)照顧管理(AA02)38服務(wù)計(jì)劃?是否依計(jì)劃介入服務(wù)?是否持續(xù)提供服務(wù)

?

是否達(dá)成

目標(biāo)

?需求是否改變?計(jì)劃是否需調(diào)整

案主

?介

入

過

程

是

否

著

重

使

用

者優(yōu)勢/機(jī)會(huì)

?