艾滋病合并肺孢子菌肺炎診療專家共識(shí)（2024年版）解讀課件

艾滋病合并肺孢子菌肺炎診療專家共識(shí)匯報(bào)人：目錄引言流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別治療概述預(yù)防概述01引言肺孢子菌肺炎概述PCP定義PCP嚴(yán)重性PCP發(fā)病率肺孢子菌肺炎（PCP）是由肺孢子菌引發(fā)的呼吸系統(tǒng)真菌感染，多見于免疫功能低下者，如艾滋病患者、器官移植者、接受放化療及腫瘤患者等。隨著PCP藥物預(yù)防措施和抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的廣泛使用，PCP發(fā)病率明顯下降，但我國艾滋病患者晚發(fā)現(xiàn)率較高，ART不及時(shí)、不規(guī)范現(xiàn)象仍不少見。PCP仍是艾滋病患者住院和死亡的常見原因之一，多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)階段我國艾滋病合并PCP患者的病死率約為12.7%～19.3%。艾滋病與PCP關(guān)聯(lián)艾滋病患者因免疫功能缺陷，易感染肺孢子菌，PCP在艾滋病人群中發(fā)病率高，占艾滋病定義性疾病之一，病死率高達(dá)40%。艾滋病與PCPART與PCPPCP防控隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的普及，PCP在艾滋病人群中的流行得到控制，發(fā)病率顯著下降，但我國仍面臨ART不及時(shí)、不規(guī)范的問題。提高對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)ART的推廣與規(guī)范管理，同時(shí)重視PCP的預(yù)防與治療，是降低艾滋病患者PCP發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。PCP診療挑戰(zhàn)艾滋病合并肺孢子菌肺炎（PCP）診療過程充滿挑戰(zhàn)，需迅速準(zhǔn)確診斷，并選用有效治療方案，同時(shí)兼顧患者免疫重建與炎癥控制。PCP診療共識(shí)目的診療共識(shí)必要性為應(yīng)對(duì)艾滋病合并PCP診療復(fù)雜性，制定規(guī)范化診療共識(shí)尤為重要，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范操作，提升診療效果與患者生存質(zhì)量。共識(shí)主要內(nèi)容本共識(shí)涵蓋艾滋病合并PCP流行病學(xué)、臨床特征、診斷、治療及預(yù)防，并推薦治療方案與策略，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)與指導(dǎo)。02流行病學(xué)PCP與艾滋病關(guān)聯(lián)在艾滋病流行前，PCP鮮有報(bào)道；但自80年代起，PCP發(fā)病率隨著艾滋病疫情激增，PCP成為艾滋病定義性疾病之一，約70%～80%的艾滋病患者會(huì)合并PCP。PCP艾滋病高發(fā)隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）及磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）預(yù)防性廣泛應(yīng)用，PCP發(fā)病率已從2002年的6.7%降至2014年的3.6%，歐美地區(qū)發(fā)病率更低。PCP成定義病種ART與PCP發(fā)病率在歐美地區(qū)，通過廣泛使用ART與SMX-TMP預(yù)防策略，PCP在艾滋病人群中的發(fā)病率已得到有效控制，降至低于1/100人年，標(biāo)志著PCP的流行情況明顯好轉(zhuǎn)。ART降PCP發(fā)病率我國艾滋病患者晚發(fā)現(xiàn)率較高，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL者約占35%～40%，且部分患者未啟動(dòng)ART或ART依從性差，PCP仍是艾滋病患者住院和死亡的常見原因。PCP艾滋主要死因0102艾滋病PCP現(xiàn)狀多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)階段我國艾滋病合并PCP患者的病死率約為12.7%～19.3%，占艾滋病機(jī)會(huì)性感染的常見類型，且死亡率高，PCP仍是重要的健康威脅。艾滋病PCP高發(fā)艾滋病合并PCP患者的潛伏期更長，約4周左右；疾病進(jìn)展更緩慢，以亞急性起病最為常見；呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，病死率更低；典型癥狀包括進(jìn)行性呼吸困難。PCP艾滋潛伏長PCP診斷標(biāo)準(zhǔn)免疫功能低下，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL，亞急性起病，低氧血癥，血清1，3-β-D葡聚糖等增高，胸片間質(zhì)性浸潤或CT磨玻璃影，可診斷為艾滋病合并PCP。推薦等級(jí)與證據(jù)PCP病情分級(jí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將PCP分為輕度、中度和重度，以呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧分壓和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，確保個(gè)性化治療。診斷推薦免疫功能低下、亞急性感染癥狀、低氧血癥及血清學(xué)指標(biāo)異常是確診艾滋病合并PCP的關(guān)鍵。病原學(xué)診斷需依據(jù)肺組織、BALF或誘導(dǎo)痰中找到肺孢子菌感染證據(jù)。03臨床表現(xiàn)艾滋病PCP特點(diǎn)01潛伏期長進(jìn)展慢艾滋病合并PCP患者潛伏期長達(dá)4周，疾病進(jìn)展亞急性，從發(fā)熱至呼吸衰竭約2周至2月，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)低，病死率也相對(duì)較低。02典型癥狀不典型典型癥狀包括進(jìn)行性呼吸困難、干咳和發(fā)熱，且常不伴胸腔積液，體征與疾病嚴(yán)重程度往往不成比例，肺外疾病較為罕見。PCP癥狀與體征艾滋病患者出現(xiàn)干咳、發(fā)熱和進(jìn)行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮PCP的可能性，并進(jìn)一步結(jié)合免疫功能、癥狀及其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。干咳發(fā)熱呼吸難典型PCP診斷并不困難，具備免疫功能低下、亞急性起病的發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥，血清標(biāo)志物增高，胸片或CT顯示間質(zhì)性浸潤或磨玻璃影。PCP診斷不困難0102肺外疾病與PCP雖然肺外疾病在艾滋病合并PCP中較為罕見，但一旦發(fā)生，可能涉及多個(gè)器官，表現(xiàn)多樣，從單純的肺部感染到全身性播散，因此需要保持高度警惕。肺外疾病不常見在診斷艾滋病合并PCP時(shí)，需仔細(xì)排除其他類似癥狀的肺部疾病，如病毒性肺炎、肺結(jié)核及其他真菌性肺炎，以確保正確診斷和治療，提高患者預(yù)后。鑒別診斷需仔細(xì)推薦意見與結(jié)論符合免疫功能低下、亞急性起病的發(fā)熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難等條件，加上低氧血癥、血清標(biāo)志物增高及影像學(xué)異常，可確診為艾滋病合并PCP。推薦意見根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將PCP分為輕度、中度和重度，首選SMX-TMP治療，對(duì)于不耐受或過敏者，有替代方案如TMP聯(lián)合氨苯砜、克林霉素聯(lián)合伯氨喹等。治療管理04實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查直接染色鏡檢四種染色法檢測(cè)肺孢子菌，CW、六胺銀敏感度佳但非最高，DQ敏感度較低，而MF免疫熒光法敏感度雖高但昂貴，臨床選擇時(shí)需權(quán)衡利弊。分子生物學(xué)檢測(cè)PCR檢測(cè)肺孢子菌核酸敏感度高（94%-100%），特異度良好（79%-96%），是診斷重要手段，但需注意不同標(biāo)本類型（如BALF）的應(yīng)用。其他方法mNGS檢測(cè)PCP敏感特異，但價(jià)格昂貴且無法區(qū)分定植與感染，需結(jié)合臨床及輔助檢查綜合分析，對(duì)于HIV陰性人群，mNGS展現(xiàn)出較高診斷價(jià)值。血清學(xué)檢查1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)乳酸脫氫酶涎液化糖鏈抗原G試驗(yàn)診斷艾滋病合并PCP敏感度高（94%），但特異度有限（83%），且非肺孢子菌特異性標(biāo)志物，需結(jié)合其他檢查確診。KL-6作為間質(zhì)性肺病指標(biāo)，在PCP診斷中具參考價(jià)值，因PCP患者血清KL-6水平顯著升高，尤其對(duì)于病情監(jiān)測(cè)與區(qū)分其他肺部疾病有幫助。LDH非PCP特異性指標(biāo)，但升高可見于PCP，其血清水平變化對(duì)PCP診斷有一定參考價(jià)值，特別是與特定閾值結(jié)合時(shí)。影像學(xué)檢查艾滋病合并PCP胸片表現(xiàn)多樣，間質(zhì)型彌漫粟粒結(jié)節(jié)，肺泡型絮狀滲出，間質(zhì)肺泡型兼具特征，肺囊型單一直徑≥1cm薄壁含氣囊腔，蜂窩型多囊腔分隔。胸片檢查PCP胸部CT表現(xiàn)多樣，磨玻璃型特征性彌漫肺透亮下降，斑片型由磨玻璃影發(fā)展，間質(zhì)型彌漫網(wǎng)狀影，囊變型多發(fā)薄壁囊腔，伴“月弓征”高特異性。胸部CT檢查診斷艾滋病患者出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難等應(yīng)考慮PCP，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)如免疫功能低下、發(fā)熱等及實(shí)驗(yàn)室檢查如血清學(xué)標(biāo)志物升高、胸片/CT異常。鑒別診斷艾滋病患者合并PCP需與病毒性肺炎、肺結(jié)核及其他真菌性肺炎鑒別，依據(jù)流行病學(xué)、病原學(xué)、影像學(xué)及臨床特征綜合判斷，混合感染不典型，需謹(jǐn)慎鑒別。診斷與鑒別要點(diǎn)05診斷與鑒別PCP診斷依據(jù)01臨床表現(xiàn)艾滋病患者出現(xiàn)干咳、發(fā)熱及進(jìn)行性呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮PCP。診斷關(guān)鍵在于結(jié)合免疫功能低下、發(fā)熱等癥狀及低氧血癥等實(shí)驗(yàn)室檢查。02病理學(xué)依據(jù)確診PCP需在臨床診斷基礎(chǔ)上，通過肺組織、BALF或誘導(dǎo)痰等標(biāo)本找到肺孢子菌病原學(xué)依據(jù)，如發(fā)現(xiàn)包囊或滋養(yǎng)體，可確定診斷。病情嚴(yán)重程度分呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧分壓≥70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）<35mmHg，中度氧分壓<70mmHg，A-aDO2在35至45mmHg之間。輕度呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧分壓<70mmHg，A-aDO2≥45mmHg，表明病情嚴(yán)重，需立即采取措施改善氧合，考慮機(jī)械通氣等高級(jí)生命支持手段。重度0102病毒性肺炎艾滋病患者易合并新冠、流感等病毒肺炎，但根據(jù)流行病學(xué)、病毒檢測(cè)可鑒別。CMV感染亦常見，肺部CT表現(xiàn)相似，但肺外表現(xiàn)及CMVDNA檢測(cè)有助于鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的艾滋病患者合并肺結(jié)核時(shí)，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特征性，病變范圍廣泛，有時(shí)易與PCP混淆。但艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)肺外病變發(fā)生率高。其他真菌性肺炎艾滋病患者易合并多種真菌肺炎，PCP多局限肺部，肺外病變罕見。混合感染常見，臨床表現(xiàn)不典型，需結(jié)合癥狀、檢查和治療應(yīng)答綜合判斷。推薦意見1根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將PCP分為輕度、中度和重度，以呼吸室內(nèi)空氣時(shí)氧分壓和A-aDO2值為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分；輕度氧分壓正?；蚪咏?，A-aDO2小于35mmHg。推薦意見2推薦意見3治療艾滋病合并PCP，首選SMX-TMP（TMP15～20mg·kg-1·d-1，SMX75～100mg·kg-1·d-1）療程21天；不耐受或過敏者可替代方案。艾滋病患者免疫低下、亞急性起病三癥、低氧血癥、血清標(biāo)志物高、胸片/CT磨玻璃影，結(jié)合病原學(xué)確診PCP；首選SMX-TMP，療程21d，必要時(shí)調(diào)整劑量。推薦意見與結(jié)論06治療概述抗肺孢子菌治療首選方案SMX-TMP（磺胺甲噁唑-甲氧芐啶）單藥治療是艾滋病合并PCP患者的首選抗肺孢子菌方案，推薦劑量為TMP15～20mg/kg/d，SMX75～100mg/kg/d。替代方案TMP聯(lián)合氨苯砜、克林霉素聯(lián)合伯氨喹、SMX-TMP聯(lián)合克林霉素和卡泊芬凈，均作為艾滋病合并PCP患者的替代抗肺孢子菌治療方案，但需注意藥物相互作用。特殊人群肝損傷患者需根據(jù)肝損傷程度調(diào)整SMX-TMP劑量；腎損傷患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量；妊娠期婦女首選SMX-TMP預(yù)防，但需補(bǔ)充葉酸；兒童需根據(jù)體重酌減劑量。特殊人群治療肝損傷人群孕婦腎損傷人群肝損傷患者使用SMX-TMP需密切監(jiān)測(cè)肝功能，氨苯砜和克林霉素亦需注意肝毒性，卡泊芬凈在PCP治療中獲益有限，但建議優(yōu)先采用標(biāo)準(zhǔn)劑量并密切監(jiān)測(cè)肝功能。SMX-TMP在腎損傷患者中需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，氨苯砜易致溶血，腎損傷患者應(yīng)慎用；克林霉素、伯氨喹及卡泊芬凈在腎損傷時(shí)仍可采用常規(guī)劑量并監(jiān)測(cè)腎功能。妊娠期婦女診斷、治療、預(yù)防PCP，SMX-TMP為首選藥；該藥預(yù)防PCP安全，但需權(quán)衡利弊，補(bǔ)充葉酸；妊娠期使用氨苯砜、克林霉素、伯氨喹相對(duì)安全，但需謹(jǐn)慎。糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素如潑尼松和甲潑尼龍?jiān)诳狗捂咦泳委熁A(chǔ)上，可有效降低中重度PCP患者的早期病死率，常用于治療72小時(shí)內(nèi)，方案包括潑尼松和甲潑尼龍的調(diào)整劑量。激素抗炎效果激素的使用可以減輕肺部的炎癥反應(yīng)，對(duì)于中重度PCP的患者來說早期使用激素可以降低病死率，同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化以及時(shí)調(diào)整治療方案。激素使用指征支持與ART治療支持治療患者應(yīng)臥床休息，吸氧，注意水、電解質(zhì)平衡；當(dāng)滿足SpO2≤97%和SpO2/FiO2≤315mmHg時(shí)，排除禁忌證，應(yīng)考慮采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；機(jī)械通氣禁忌證包括嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。01ART時(shí)機(jī)與方案抗肺孢子菌治療2周內(nèi)啟動(dòng)ART不會(huì)增加艾滋病合并中重度PCP患者的病死率、定義性事件或不良事件的發(fā)生率；因此，滿足條件的患者應(yīng)在抗肺孢子菌治療后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。02ART藥物與相互作用抗肺孢子菌藥與ART間無嚴(yán)重相互作用，但SMX-TMP等與齊多夫定合用或增加腎毒性及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，卡泊芬凈與依非韋倫等合用時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)可能受影響，需密切監(jiān)測(cè)。03PCP相關(guān)IRISPCP相關(guān)IRIS分為暴露型和矛盾型，前者在ART后發(fā)生，后者在ART啟動(dòng)后病情加重；目前無固定治療方案，對(duì)于呼吸系統(tǒng)癥狀惡化患者在抗肺孢子菌治療及ART基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素輔助治療。0407預(yù)防概述一級(jí)預(yù)防方案SMX-TMP（每片含TMP80mg，SMX400mg），1片，1次/d，口服。如須同時(shí)兼顧弓形蟲預(yù)防，可每天服用2片。首選方案替代方案預(yù)防指征口服SMX-TMP（每片含TMP80mg，SMX400mg），2片，每周3次，或氨苯砜（100mg，1次/d或50mg，2次/d，口服）。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL或CD4+T百分比<14%的成人及青少年，包括孕婦及已接受ART治療者。一級(jí)預(yù)防方案特殊人群重新啟動(dòng)時(shí)機(jī)停藥時(shí)機(jī)對(duì)合并艾滋病的嬰幼兒應(yīng)使用SMX-TMP預(yù)防，尤其是5歲以下兒童。在瘧疾、細(xì)菌感染流行率較低地區(qū)，5歲以上兒童持續(xù)ART。接受ART的患者，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL，且HIVRNA持續(xù)低于檢測(cè)值下限達(dá)3個(gè)月；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為100～200個(gè)/μL。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μL；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)100～200個(gè)/μL、HIVRNA高于檢測(cè)值下限。二級(jí)預(yù)防方案首選方案SMX-TMP（每片含TMP80mg，SMX400mg），1～2片，1次/d，口服；替代方案為SMX-TMP（每片含TMP80mg，SMX400mg），2片，每周3次。預(yù)防用藥氨苯砜100mgqd或50mgbid，口服。用藥時(shí)長需依據(jù)患者具體情況，如病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。停藥與重啟艾滋病合并PCP患者在成功完成抗肺孢子菌治療療程后，應(yīng)繼續(xù)使用SMX-TMP進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。停藥時(shí)機(jī)和重新啟動(dòng)時(shí)機(jī)可參考一級(jí)預(yù)防。妊娠預(yù)防孕婦作為特殊人群，同樣面臨Pneumocystispneumonia的