疫情離市協(xié)議書

疫情離市協(xié)議書?甲方（離市方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（相關(guān)管理部門或社區(qū)等）：名稱：__________________負責人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于當前疫情防控形勢，為規(guī)范離市行為，保障公共衛(wèi)生安全，維護社會秩序，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿協(xié)商，就甲方因[具體離市事由，如就醫(yī)、工作調(diào)動等]申請離市事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述甲方因[詳細說明離市原因]，需暫時離開本市前往[目的地城市名稱及具體地點]，并承諾在規(guī)定時間內(nèi)返回本市。乙方為甲方提供離市審批、疫情防控指導(dǎo)及相關(guān)管理服務(wù)，確保離市過程符合疫情防控要求，最大程度降低疫情傳播風(fēng)險。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合本協(xié)議約定及本市疫情防控政策的前提下，有權(quán)向乙方提出離市申請。有權(quán)了解離市及返回本市過程中相關(guān)疫情防控政策和要求。2.義務(wù)如實向乙方提供個人信息、離市原因、目的地信息、預(yù)計離市時間、預(yù)計返回時間等相關(guān)情況，保證所提供信息真實、準確、完整。嚴格遵守本市及目的地城市的疫情防控政策和要求，積極配合乙方及相關(guān)部門的疫情防控措施，包括但不限于體溫檢測、健康碼查驗、核酸檢測、隔離觀察等。在離市期間做好個人防護，遵守當?shù)匾咔榉揽匾?guī)定，避免前往疫情高風(fēng)險地區(qū)，不參加聚集性活動，如因違反規(guī)定導(dǎo)致疫情傳播風(fēng)險，愿意承擔相應(yīng)法律責任。按照乙方要求的時間和方式及時返回本市，并在返回本市后第一時間向乙方報備，配合乙方做好后續(xù)疫情防控工作，如進行核酸檢測、健康監(jiān)測等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方的離市申請進行審核，根據(jù)本市疫情防控政策和實際情況決定是否批準甲方離市申請。有權(quán)要求甲方提供與離市申請相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、工作單位證明等，以核實離市原因的真實性。有權(quán)對甲方離市及返回本市過程中的疫情防控情況進行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)甲方違反疫情防控規(guī)定，有權(quán)責令其改正，情節(jié)嚴重的有權(quán)采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)及時受理甲方的離市申請，并在規(guī)定時間內(nèi)作出審核決定，將審核結(jié)果通知甲方。為甲方提供準確、詳細的本市及目的地城市疫情防控政策和要求的信息咨詢服務(wù)。在甲方離市期間，如本市或目的地城市疫情防控政策發(fā)生變化，及時通知甲方，并根據(jù)政策調(diào)整情況協(xié)助甲方做好相關(guān)應(yīng)對措施。在甲方返回本市后，按照本市疫情防控要求為甲方提供必要的服務(wù)和支持，如指導(dǎo)甲方進行核酸檢測、健康監(jiān)測等。三、離市申請與審批1.甲方應(yīng)提前[X]個工作日向乙方提交離市申請，并填寫《疫情離市申請表》，詳細說明離市原因、目的地、預(yù)計離市時間、預(yù)計返回時間等信息。2.甲方應(yīng)同時提交與離市原因相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、工作單位證明、社區(qū)證明等，以證明離市申請的合理性和必要性。3.乙方收到甲方離市申請及相關(guān)證明材料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進行審核。審核內(nèi)容包括甲方所提供信息的真實性、離市原因的合理性、本市及目的地城市疫情防控政策的符合性等。4.如乙方審核通過甲方離市申請，應(yīng)向甲方出具《疫情離市批準書》，明確離市時間、返回時間、疫情防控要求等事項。如乙方審核不通過甲方離市申請，應(yīng)向甲方說明理由，并告知甲方可在滿足相關(guān)條件后重新申請。四、離市前準備1.甲方在獲得乙方離市批準后，應(yīng)按照本市及目的地城市疫情防控要求，做好離市前的各項準備工作，包括但不限于：進行核酸檢測，確保核酸檢測結(jié)果為陰性（根據(jù)實際情況確定核酸檢測時間要求）。準備好個人防護用品，如口罩、手套、防護服等。了解目的地城市的疫情防控政策和要求，包括是否需要提前報備、隔離措施等。2.甲方應(yīng)在離市前將離市時間、目的地、交通方式等信息告知乙方，以便乙方進行跟蹤管理和服務(wù)。五、離市途中要求1.甲方在離市途中應(yīng)嚴格遵守本市及目的地城市的疫情防控政策和要求，做好個人防護，全程佩戴口罩，保持社交距離，盡量減少與他人接觸。2.如甲方乘坐公共交通工具，應(yīng)配合交通運營單位做好體溫檢測、健康碼查驗等工作。如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)立即向當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)報告，并按照要求進行隔離和治療。3.甲方到達目的地后，應(yīng)按照目的地城市疫情防控要求，及時向當?shù)厣鐓^(qū)或相關(guān)部門報備，并配合做好核酸檢測、隔離觀察等工作。六、返回本市要求1.甲方應(yīng)按照《疫情離市批準書》中規(guī)定的返回時間及時返回本市。如因特殊情況需要變更返回時間，應(yīng)提前[X]個工作日向乙方申請，經(jīng)乙方同意后方可變更。2.甲方返回本市前，應(yīng)提前向乙方報備返回時間、交通方式等信息。乙方應(yīng)及時掌握甲方返回動態(tài)，并做好相關(guān)準備工作。3.甲方返回本市后，應(yīng)第一時間向乙方報備，并按照本市疫情防控要求，前往指定地點進行核酸檢測和健康監(jiān)測。在健康監(jiān)測期間，應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，如非必要不外出，不參加聚集性活動等。4.如甲方返回本市后核酸檢測結(jié)果為陽性或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)立即向乙方報告，并配合相關(guān)部門做好隔離治療、流調(diào)溯源等工作。七、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供個人信息、離市原因等相關(guān)情況，或者未按照本市及目的地城市疫情防控政策和要求履行義務(wù)，導(dǎo)致疫情傳播風(fēng)險或給乙方及相關(guān)部門造成損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償乙方及相關(guān)部門因此遭受的全部損失。2.若甲方未按照《疫情離市批準書》中規(guī)定的時間返回本市，或者未經(jīng)乙方同意擅自變更返回時間，乙方有權(quán)按照本市疫情防控相關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)措施，如限制甲方再次離市、要求甲方進行集中隔離觀察等，由此產(chǎn)生的費用由甲方承擔。同時，甲方應(yīng)承擔違約責任，向乙方支付違約金[具體金額]元。3.若乙方違反本協(xié)議約定，未及時受理甲方離市申請、未在規(guī)定時間內(nèi)作出審核決定或者未按照協(xié)議約定為甲方提供相關(guān)服務(wù)和支持，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方按照協(xié)議約定完成離市及返回本市相關(guān)疫情防控