癲癇病癥協(xié)議書

癲癇病癥協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)療服務(wù)方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方患有癲癇病癥，需要接受乙方提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）診斷服務(wù)1.乙方應(yīng)安排專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)甲方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腦電圖檢查（常規(guī)腦電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖等）、頭顱影像學(xué)檢查（頭顱磁共振成像、頭顱CT等），以明確甲方癲癇病癥的類型、病因、發(fā)作頻率等詳細(xì)情況。2.根據(jù)檢查結(jié)果，乙方醫(yī)生應(yīng)出具詳細(xì)、準(zhǔn)確的診斷報(bào)告，明確診斷結(jié)論，并為甲方制定個(gè)性化的治療方案。（二）治療服務(wù)1.藥物治療乙方醫(yī)生應(yīng)根據(jù)甲方的病情，合理開具抗癲癇藥物，并向甲方詳細(xì)說(shuō)明藥物的用法、用量、副作用及注意事項(xiàng)。定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，確保藥物治療的有效性和安全性。2.其他治療方式（如有必要）如乙方認(rèn)為甲方適合采用手術(shù)治療、神經(jīng)調(diào)控治療等其他治療方式，應(yīng)向甲方充分說(shuō)明各種治療方式的利弊、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，并在獲得甲方書面同意后，按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范實(shí)施治療。在治療過(guò)程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。（三）康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)1.乙方應(yīng)為甲方提供癲癇病癥的康復(fù)指導(dǎo)，包括日常生活中的注意事項(xiàng)、飲食調(diào)理、心理調(diào)節(jié)等方面的建議。2.根據(jù)甲方的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練等，以幫助甲方提高生活質(zhì)量，減少癲癇發(fā)作對(duì)生活的影響。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、醫(yī)生資質(zhì)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如自身權(quán)益受到侵害，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方醫(yī)生的要求按時(shí)服藥、接受治療及康復(fù)訓(xùn)練，積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)工作。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)資源，包括檢查、治療設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員等。在甲方違反本協(xié)議約定或不配合醫(yī)療服務(wù)工作時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供相應(yīng)服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方的個(gè)人信息及病情資料。乙方醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為甲方提供準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方案。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷優(yōu)化治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和健康指導(dǎo)，幫助甲方了解癲癇病癥的防治知識(shí)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.診斷費(fèi)用：包括各項(xiàng)檢查費(fèi)用，預(yù)計(jì)共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.藥物費(fèi)用：根據(jù)甲方實(shí)際使用的抗癲癇藥物種類及數(shù)量，按照藥品采購(gòu)價(jià)格計(jì)算，預(yù)計(jì)每月藥物費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元。3.治療費(fèi)用（如有）：如手術(shù)治療、神經(jīng)調(diào)控治療等，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用另行結(jié)算，預(yù)計(jì)手術(shù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，神經(jīng)調(diào)控治療費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)）。4.康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用：預(yù)計(jì)每次康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元，每月______次，共計(jì)每月人民幣_(tái)_____元。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)向乙方支付診斷費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。2.藥物費(fèi)用及康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)用按月結(jié)算，甲方應(yīng)在每月______日前向乙方支付上月的相關(guān)費(fèi)用。3.如發(fā)生治療費(fèi)用（如有），甲方應(yīng)在治療前按照乙方預(yù)估的費(fèi)用金額支付預(yù)付款，治療結(jié)束后，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。（三）費(fèi)用調(diào)整如因醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容變更、藥品價(jià)格調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，乙方應(yīng)提前______日通知甲方，并說(shuō)明費(fèi)用調(diào)整的原因及金額。甲方在收到通知后，應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知病情、病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果及責(zé)任，包括但不限于繼續(xù)支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若甲方未按照乙方醫(yī)生的要求按時(shí)服藥、接受治療及康復(fù)訓(xùn)練，影響治療效果，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議，并承擔(dān)因延誤治療導(dǎo)致的病情加重等后果。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金為止。因甲方欠費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)中斷，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項(xiàng)目及金額按照相關(guān)法律法規(guī)確定）。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及病情資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方因此遭受的實(shí)際損失確定。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)安排檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)，影響甲方的治療進(jìn)程，乙方應(yīng)采取積極措施予以解決，并按照本協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)向甲方提供相應(yīng)的補(bǔ)償，補(bǔ)償方式及金額由雙方協(xié)商確定。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)癲癇病癥的治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使乙方按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)，仍可能出現(xiàn)以下情況：1.藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、肝功能損害、血常規(guī)異常等，嚴(yán)重時(shí)可能需要調(diào)整藥物治療方案或采取其他治療措施。2.手術(shù)治療或神經(jīng)調(diào)控治療等可能存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、神經(jīng)損傷等，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。3.癲癇病癥可能難以完全治愈，病情可能出現(xiàn)反復(fù)或加重的情況。（二）免責(zé)條款1.乙方在按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的前提下，對(duì)于因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治和處理。2.若甲方因自身原因（如不遵守醫(yī)囑、自行增減藥物劑量、從事危險(xiǎn)活動(dòng)等）導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前______日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除協(xié)議方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）通知與送達(dá)甲乙雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等信息為雙方的有效送達(dá)地址。任何一方如變更送達(dá)地址，應(yīng)提前______日書面通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議約定向?qū)Ψ剿瓦_(dá)的通知、文件等，以郵政特快專遞、掛號(hào)信等方式發(fā)出后，視為已送達(dá)對(duì)方。（三）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效