病人免責(zé)協(xié)議書

病人免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（病人方）：姓名：[病人姓名]性別：[病人性別]年齡：[病人年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情簡(jiǎn)述]需要在甲方處接受治療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作（如有）、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等一系列符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和乙方病情需求的綜合性醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的實(shí)際病情和診斷結(jié)果，由甲方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)確定，并在治療過程中根據(jù)乙方病情變化進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。2.治療過程中的特殊情況處理在治療過程中，如出現(xiàn)緊急情況需要采取特殊治療措施或變更治療方案，甲方將盡最大努力及時(shí)告知乙方或其家屬，并在取得乙方或其家屬書面同意后實(shí)施。若因病情危急無法及時(shí)取得書面同意，甲方將在采取必要治療措施的同時(shí)，盡快向乙方或其家屬說明情況并取得追認(rèn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院內(nèi)部管理制度，對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、治療，并根據(jù)乙方病情合理安排醫(yī)療資源。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方并說明理由。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國家規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)乙方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的病情及治療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方或其家屬詳細(xì)說明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等，并提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，確保乙方或其家屬充分理解相關(guān)信息并做出自主決定。按照國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理收取醫(yī)療費(fèi)用，并向乙方提供費(fèi)用明細(xì)清單，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取不合理費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在充分了解相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在問題，有權(quán)向甲方提出意見和建議。在支付合理醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)獲得符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的個(gè)人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報(bào)，否則因信息不實(shí)導(dǎo)致的不利后果由乙方自行承擔(dān)。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因乙方原因逾期支付，應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。在治療過程中，如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)聲明1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)說明本次治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、麻醉意外、臟器損傷等）、藥物不良反應(yīng)、治療效果不佳、病情惡化、并發(fā)癥等。乙方已充分理解并知曉上述風(fēng)險(xiǎn)。2.免責(zé)聲明盡管甲方將盡最大努力提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但鑒于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和個(gè)體差異，乙方明確知曉并同意：在接受甲方治療過程中，因可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的任何不良后果，甲方不承擔(dān)除因甲方故意或重大過失造成之外的賠償責(zé)任。乙方承諾不會(huì)因任何可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而向甲方提出無理索賠或干擾甲方正常醫(yī)療秩序。四、費(fèi)用支付與結(jié)算1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用按照甲方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用項(xiàng)目及國家物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體費(fèi)用明細(xì)將在乙方每次治療后提供給乙方或其家屬。2.支付方式乙方應(yīng)在治療過程中按照甲方要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷等。如乙方選擇醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定提供必要的資料和配合辦理報(bào)銷手續(xù)。3.費(fèi)用結(jié)算治療結(jié)束后，甲方將與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。如乙方對(duì)費(fèi)用明細(xì)有異議，應(yīng)在結(jié)算后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提出，甲方將進(jìn)行核實(shí)和解釋。如雙方對(duì)費(fèi)用結(jié)算無異議，乙方應(yīng)在結(jié)算后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成支付。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如因甲方故意或重大過失導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定處理。同時(shí)，甲方應(yīng)采取積極措施彌補(bǔ)乙方損失，如重新安排治療、提供后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)提供病情資料、未按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、干擾正常醫(yī)療秩序等，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失，并按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定支付違約金。如因乙方違約行為導(dǎo)致甲方無法正常開展醫(yī)療服務(wù)或給甲方聲譽(yù)造成損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且雙方完成費(fèi)用結(jié)算及相關(guān)事項(xiàng)處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為