流動(dòng)兒童基本情況登記表

流動(dòng)兒童基本情況登記表

填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：

姓名性別

出生日期民族

公民身份號(hào)碼是否登記戶口是口否口

兒

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地

童戶籍地址

基址

本

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地

信現(xiàn)居住地

址

息

共同居住人父母雙方口父母一方口其他監(jiān)護(hù)人口

居住登記辦理居住證口暫住登記口未登記口

居住類(lèi)型自購(gòu)房口出租房屋口其他口

匐eg地日期_____年—月—日來(lái)現(xiàn)居住地日期月—日

較好口一般口較差口

監(jiān)護(hù)情況父或母或其他監(jiān)護(hù)人無(wú)監(jiān)護(hù)能力口父或母或其他監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不

足口無(wú)人監(jiān)護(hù)口

兒

童學(xué)齡前口小學(xué)口初中口高中口中等職業(yè)教育口

就學(xué)情況

基特殊教育口無(wú)就學(xué)能力口失學(xué)口

本

是否學(xué)校寄宿

信就讀學(xué)校是口否口

息

學(xué)業(yè)狀況在讀口輟學(xué)口休學(xué)口畢業(yè)口結(jié)業(yè)口肄業(yè)口

健康狀況健康口殘疾口重病口慢性病口心理/行為異?？?/p>

0—6歲兒童健康

在戶籍地芟受口在居住地接受口未接受o

免費(fèi)接受基本管理服務(wù)

公共衛(wèi)生服務(wù)0—36個(gè)月兒童中

在戶籍地斐受口在居住地接受口未接受口

醫(yī)藥健康管理服務(wù)

—2—

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入醫(yī)

未納

保口

地醫(yī)

居住

納入

?？?/p>

地醫(yī)

戶籍

納入

情況

醫(yī)保

納入

兒

疾口

體殘

口肢

殘疾

言語(yǔ)

疾口

力殘

口聽(tīng)

殘疾

視力

童無(wú)口

殘

具體

多個(gè)

列明

的需

殘疾

多重

口（

歹麻

多重

疾口

神殘

口精

殘疾

智力

類(lèi)別

基殘疾

別）

本疾類(lèi)

信

級(jí)口

口四

三級(jí)

級(jí)口

口二

一級(jí)

無(wú)口

等級(jí)

息殘疾

救助

康復(fù)

接受

否口

是口

情況

母親

父父親

母

號(hào)碼

身份

公民

號(hào)碼

身份

基公民

本

方式

聯(lián)系

方式

聯(lián)系

信

地址

戶籍

地址

息戶籍

住地

現(xiàn)居

住地

現(xiàn)居

留守兒童基本情況登記表

填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：

姓名性別

出生日期民族

公民身份號(hào)碼是否登記戶口是口否口

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地

戶籍地址

兒童址

基本省（自治區(qū)、直轄市）地（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地

現(xiàn)居住地

信息址

較好口一般口較差口

監(jiān)護(hù)情況

父或母無(wú)監(jiān)護(hù)能力口受委托照護(hù)人照護(hù)能力不足口無(wú)人監(jiān)護(hù)口

健康狀況健康口殘疾口重病口慢性病口心理/行為異?？?/p>

兒童免費(fèi)接受基本公共0-6歲兒童健康

已接叉口未接受口

基本衛(wèi)生服務(wù)管理服務(wù)

信息0—36個(gè)月兒童中