2024年醫(yī)院感染管理部工作計(jì)劃

2024年醫(yī)院感染管理部工作計(jì)劃

一、指導(dǎo)思想

為了進(jìn)?步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）工

作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康與生

命安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控

制基本制度》及時(shí)修訂主要工作內(nèi)容：感控分級(jí)管理、培訓(xùn)I、監(jiān)測、

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（手衛(wèi)生、消毒隔離、環(huán)境清潔消毒、安全注射、診療器

械/物品清洗消毒和/或滅菌）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多重耐藥菌防控、醫(yī)院

感染暴發(fā)報(bào)告、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物、侵入性器械/操作相關(guān)感染

防控。教育引導(dǎo)全體工作人員筑牢“人人都是感控實(shí)踐者”的理

念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全過程、全環(huán)節(jié)、全要素

之中。依照醫(yī)院總體部署，圍繞醫(yī)院精神，結(jié)合本院實(shí)際，以保

障醫(yī)療安全為核心，圍繞“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)偵量”，

通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)為人民群眾提供更規(guī)范的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)

療、護(hù)理安全，以此達(dá)到全面提升醫(yī)院感染管理水平，持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

不斷加大醫(yī)院感控管理工作的力度，規(guī)范開展醫(yī)院感控各項(xiàng)

監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高危因素，及時(shí)采取有效措施，降

低醫(yī)院感染發(fā)病率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)；落實(shí)醫(yī)院感控分級(jí)管理，

發(fā)揮科室醫(yī)院感控管理小組及感控專員職能，強(qiáng)化臨床科室一級(jí)

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質(zhì)控，確保各項(xiàng)醫(yī)院感控預(yù)防與控制制度、措施落到實(shí)處，發(fā)揮

實(shí)效，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

三、具體目標(biāo)任務(wù)與措施

1、定期召開醫(yī)院感控管理三級(jí)組織會(huì)議，發(fā)揮醫(yī)院感染管理

三級(jí)組織作用

(1)每半年召開1次醫(yī)院感控管理委員會(huì)會(huì)議，公布階段性

監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，梳理存在問題，并在會(huì)以上提出改進(jìn)措施或者征

求各感控委員的意見和建議，共同解決感控存在問題。

(2)監(jiān)督臨床科室醫(yī)院感控管理小組會(huì)議，針對(duì)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)

存在感控問題較多、較大的科室，組織并參加科室的感控小組會(huì)

議，聽取科室對(duì)問題的分析及采取的措施消滅感染風(fēng)險(xiǎn)，防止感

染暴發(fā)和感控重大事件的發(fā)生。

(3)發(fā)揮醫(yī)院感控管理三級(jí)組織作用，討論解決我院醫(yī)院感

控管理中遇到的問題，并布置工作。按照醫(yī)院感控管理責(zé)任要求，

充分發(fā)揮臨床科室醫(yī)院感控管理小組工作職責(zé)，強(qiáng)化臨床科室一

級(jí)質(zhì)控體系，將醫(yī)院感控管理工作落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感控管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，促進(jìn)醫(yī)院感控管理

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

⑴充分做好傳染病疫情防控。根據(jù)疾控部門監(jiān)測公布的傳

染病疫情情況，制定相應(yīng)院內(nèi)感染控制措施，并做好落實(shí)，如督

查工作并記錄，銷項(xiàng)管理，把好入口關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情防控存在

的漏洞，盡快整改，杜絕傳染病醫(yī)院感染的發(fā)生。

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(2)根據(jù)2023年的臨床科室感控監(jiān)測及檢查工作發(fā)現(xiàn)的問

題，確定感控2024年工作重點(diǎn)。隨時(shí)按照各種國家及本市新發(fā)的

文件要求，重新梳理感控管理制度流程，依據(jù)科室感控特點(diǎn)規(guī)范

基礎(chǔ)資料。感染管理部常規(guī)對(duì)全院各科室進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作,

門急診及普通病區(qū)至少每月一次；重點(diǎn)部門每月四次，至少2次；

門診醫(yī)技科室原則上每月一次，至少每季度1次，每次檢查結(jié)果

記錄并現(xiàn)場給予反饋，各科室針對(duì)檢查存在問題進(jìn)行整改，落實(shí)

整改措施，質(zhì)控檢查結(jié)果與績效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)

量。

(3)醫(yī)院感染管理部根據(jù)全院不同專業(yè)特點(diǎn)及時(shí)修訂科室醫(yī)

院感控管理監(jiān)控工作手冊，科室醫(yī)院感控管理小組依據(jù)監(jiān)控記錄

中一級(jí)質(zhì)控自查標(biāo)準(zhǔn)開展本科室的自查工作，每月進(jìn)行1次，針

對(duì)自查存在問題，進(jìn)行原因分析，進(jìn)行整改，確保醫(yī)院感染管理

落實(shí)到位。

3、開展醫(yī)院感控管理質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測工作

(1)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測

制定《2024年度醫(yī)院感控監(jiān)測計(jì)劃》，設(shè)定醫(yī)院感控?cái)?shù)據(jù)的

各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，完成醫(yī)院感染監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集工作，醫(yī)

院感控管理科對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總，每月統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行匯總

分析并反饋給臨床科室。科室醫(yī)院感控管理小組進(jìn)行本科室的醫(yī)

院感染發(fā)病率監(jiān)測，監(jiān)測工作由本科室監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，對(duì)確診的

醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行登記，每月進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率指

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標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總分析。根

據(jù)全市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染率數(shù)據(jù)通報(bào)，我院感染率較高，2024年

將重點(diǎn)對(duì)于醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核，查找原因，制定措施，進(jìn)一

步降低醫(yī)院感染率。提高臨床醫(yī)院感染24小時(shí)上報(bào)率。為了及時(shí)

發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)，臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及

時(shí)上報(bào)，去年24小時(shí)上報(bào)率為70%。本年度將繼續(xù)狠抓此項(xiàng)指標(biāo)，

加強(qiáng)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)上報(bào)病例及時(shí)溝通，嚴(yán)格按照感控質(zhì)控指

標(biāo)進(jìn)行扣罰，預(yù)計(jì)將此項(xiàng)指標(biāo)提升到90加

⑵新生兒、ICU目標(biāo)性監(jiān)測

本年度繼續(xù)對(duì)ICU開展開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中央導(dǎo)管相

關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測；對(duì)新生兒醫(yī)院感染病

例監(jiān)測。每月對(duì)相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行

匯總分析，并針對(duì)在目標(biāo)性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)召開科室

感控小組會(huì)議，督促科室落實(shí)重點(diǎn)部位感染的預(yù)防控制措施。

(3)開展現(xiàn)患率調(diào)查

按照本市質(zhì)控中心統(tǒng)一部署及時(shí)對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行現(xiàn)患

率調(diào)查，以此了解住院患者醫(yī)院感染、社區(qū)感染的發(fā)生與分布情

況及抗菌藥物使用及病原休檢出情況，為降低醫(yī)院感染發(fā)病率提

供依據(jù)，引導(dǎo)臨床醫(yī)師參與到醫(yī)院感染預(yù)防與控制中，要求實(shí)查

率應(yīng)達(dá)到100%,并按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測管理培訓(xùn)基地要求及時(shí)

在全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告。

(4)繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)測

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與病原微生物實(shí)驗(yàn)室配合開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌

(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌

科細(xì)菌(CRE)監(jiān)測。按照院感軟件預(yù)警系統(tǒng)的提示，發(fā)現(xiàn)多重耐藥

菌株要深入臨床科室，對(duì)多重耐藥菌的防控工作進(jìn)行現(xiàn)場檢查、

督導(dǎo)，預(yù)防多重耐藥菌醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件的發(fā)生。繼續(xù)對(duì)

多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行每月匯總，每季度對(duì)我院培養(yǎng)分離出的

細(xì)菌種類及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析，及時(shí)以簡報(bào)形式反

饋給臨床，為臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)月提供參考依據(jù)，

(5)持續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率的監(jiān)測

臨床科室感控專員根據(jù)《醫(yī)院手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表》，涉及

外科手消毒的相關(guān)手術(shù)部門手術(shù)室、產(chǎn)房等根據(jù)《外科手消毒觀

察表》，按照手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測日?qǐng)?bào)，每日至少監(jiān)測

兩人，每人最多監(jiān)測三個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，要將全科室所有人員均納

入到監(jiān)測范圍內(nèi)。感染管理部每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)各科室手衛(wèi)生依從率

和正確率，與感染管理部專職人員每月時(shí)各科室的手衛(wèi)生觀察情

況對(duì)比來檢驗(yàn)感控督導(dǎo)員監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實(shí)性，并將相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料

反饋給臨床科室及督導(dǎo)員。同時(shí)，通過對(duì)臨床科室洗手液、手消

毒液、干手紙領(lǐng)用量的監(jiān)控也能間接監(jiān)督科室手衛(wèi)生依從性。每

季度將各科室的手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并在醫(yī)院簡報(bào)上反

饋。醫(yī)院感染管理部將手衛(wèi)生納入到醫(yī)院感控管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查

工作中，在督導(dǎo)檢查的同時(shí)隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌

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握情況及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。依據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，從中查找原因，實(shí)施

整改措施，通過整改措施的實(shí)施期望達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依

從性的目的。要求普通科室門診醫(yī)技科室手衛(wèi)生的知曉率100%,

手衛(wèi)生依從性270%,洗手正確率295%：重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室

手衛(wèi)生依從性應(yīng)達(dá)100%,洗手止確率應(yīng)達(dá)100%；其他重點(diǎn)部門(內(nèi)

鏡室、門診口腔科、急診、消毒供應(yīng)中心)手衛(wèi)生依從性285%；

洗手正確率295%；外科手消毒正確率應(yīng)達(dá)100%；全員手衛(wèi)生知識(shí)

培訓(xùn)覆蓋率應(yīng)達(dá)100%。

(6)I類切口手術(shù)部位感染監(jiān)測

2023年發(fā)生1類切口感染10例，感染率0.35%,,分別發(fā)生

在骨科和外科，綜合分析危險(xiǎn)因素為高齡、手術(shù)時(shí)間長、急診手

術(shù)等因素。雖然低于國家標(biāo)準(zhǔn)，但仍然較市三級(jí)醫(yī)院平均水平高。

I類切口手術(shù)為無菌手術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)低，我們應(yīng)按照零感染的思路

進(jìn)行管理，術(shù)前討論將感染風(fēng)險(xiǎn)加入并采取有效措施，如控制血

糖、術(shù)中控制體溫、規(guī)范無菌操作等等。新的一年繼續(xù)加大I類

切口感染的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)一例分析一例，從多部門，多環(huán)節(jié)查找原

因，盡可能減少切口感染的發(fā)生。

(7)I類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測

我院一類切口手術(shù)主要以骨科和神經(jīng)外科為主，雖然大部分

有植入物的手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)屬于高危手術(shù)，有預(yù)防用藥指征，

從2022年開始我院加大管控力度，嚴(yán)格用藥指征，已經(jīng)將預(yù)防用

藥率降低到＜30%的指標(biāo)。本年度將對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行專項(xiàng)管理，聯(lián)

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合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、細(xì)菌室等相關(guān)科室成立管理小組。

針對(duì)骨科和神經(jīng)外科各種手術(shù)預(yù)防用藥指征進(jìn)行細(xì)化分析，實(shí)行

風(fēng)險(xiǎn)管理，將感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的手術(shù)不預(yù)防用藥來達(dá)到降低此

項(xiàng)指標(biāo)的目的，同時(shí)查找圍手術(shù)期各種感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)室環(huán)境、

溫度、外科洗手是否合格、手術(shù)無菌操作、術(shù)后護(hù)理換藥是否規(guī)

范等等進(jìn)行逐項(xiàng)調(diào)查、規(guī)范。爭取在降低預(yù)防用藥率的前提下不

增加感染率。

(8)住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測

2021年10月28日國家衛(wèi)健委發(fā)《提高住院患者抗菌藥物治

療前病原學(xué)送檢率專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見》-國衛(wèi)醫(yī)研函[2021]198號(hào)

要求感染管理部門牽頭做好提高抗菌藥物病原學(xué)送檢率工作，要

求接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率

不低于50%；發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢

率不低于90機(jī)針對(duì)此項(xiàng)工作，感染管理部與病原微生物實(shí)驗(yàn)室人

員、臨床藥師深度合作，參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，開展住

院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測，完善多部門協(xié)作

聯(lián)動(dòng)機(jī)制，每月匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況，

簡報(bào)形式反饋給感控委員會(huì)及臨床科室：及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決

住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的存在問題，要求住院

患者抗菌藥物病原學(xué)送檢率保持70%以上，爭取達(dá)到90%o

(9)醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測

開展醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警監(jiān)測，落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，

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醫(yī)院感染管理部負(fù)責(zé)每季度在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告平合上進(jìn)行醫(yī)院

感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告，一旦有確診或疑似醫(yī)

院感染暴發(fā)情況，及時(shí)報(bào)告。開展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，一旦

發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置應(yīng)

急預(yù)案》進(jìn)行處置，及時(shí)深入科室現(xiàn)場，協(xié)助科室查找流行趨勢

發(fā)生原因、醫(yī)院感控危險(xiǎn)因素等，提出有效的醫(yī)院感控措施并督

導(dǎo)科室落實(shí)，對(duì)防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤總結(jié)。

4、開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒、滅菌效果監(jiān)測

主要由醫(yī)院感染管理部、病原微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床科室醫(yī)院

感控管理小組完成采樣工作，病原微生物的分離或培養(yǎng)由病原微

生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)。醫(yī)院感控管理科每季度抽樣監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問

題及時(shí)采取措施，反饋至科室，采取措施并重新進(jìn)行監(jiān)測。全院

各科室醫(yī)院感控管理小組按照下發(fā)的《醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效

果監(jiān)測項(xiàng)目要求》進(jìn)行醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，對(duì)于監(jiān)

測結(jié)果不合格的要有原因分析、改進(jìn)措施，采取改進(jìn)措施后的二

次培養(yǎng)記錄，以上原因分析、改進(jìn)措施均應(yīng)記錄保存在《科室醫(yī)

院感控管理小組工作手冊》上。

(1)空氣、物表、手監(jiān)測：手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門每

月開展一次監(jiān)測工作，普通科室每季度開展一次醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

(2)消毒滅菌效果的監(jiān)測：消毒供應(yīng)中心定期開展壓力蒸汽

滅菌效果和低溫滅菌器的滅菌效果的監(jiān)測。

(3)臨床科室醫(yī)院感控管理小組感控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室使用中

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紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測，每半年開展一次，新燈管首次使用前同

樣由各使用科室的臨床科室醫(yī)院感控管理小組感控護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測。

5、職業(yè)安全防護(hù)工作

(1)規(guī)范職業(yè)暴露管理流程，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)

填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，本科室主任或護(hù)士長審核后提交

至醫(yī)院感染管理部，醫(yī)院感染管理部對(duì)職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行

追蹤隨訪，根據(jù)暴露種類及級(jí)別協(xié)助職業(yè)暴露者進(jìn)行必要的阻斷

措施。科室建立工作人員職業(yè)暴露情況登記表，并完善相關(guān)登記

記錄。

(2)加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)

人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)。

6、醫(yī)療廢物安全與管理工作

全面貫徹落實(shí)最新版的《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，聯(lián)合后勤總

務(wù)科繼續(xù)加強(qiáng)我院醫(yī)療廢物管理，通過多部門分工合作，嚴(yán)格落

實(shí)醫(yī)療廢物管理各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)院感染管理部將充分發(fā)揮監(jiān)督、

、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的職能，日常對(duì)全院醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存各

個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，確保我院醫(yī)療廢物規(guī)范化管理。

7、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與考核工作

制定《2024年度醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃》，針對(duì)全院各級(jí)各

類人員不同的專業(yè)特點(diǎn)，開展現(xiàn)場講座、線上培訓(xùn)、觀看視頻、

應(yīng)急演練、技能考核等多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，提高全員醫(yī)院感控

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的意識(shí)，確保培訓(xùn)效果，要求培訓(xùn)到全員每個(gè)人，包括外部公司

人員。不定期組織理論知識(shí)考核與技能操作考核，針對(duì)考核成績

不合格的人員，組織補(bǔ)考，直至達(dá)標(biāo)。計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容如下：

傳染病疫情防控知識(shí)、不同崗位的防護(hù)穿戴要求、防護(hù)用品的正

確使用、國家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；手衛(wèi)生相關(guān)

知識(shí)與