脛骨平臺(tái)骨折診療規(guī)范

脛骨平臺(tái)骨折診療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷方法03治療策略04手術(shù)技術(shù)05術(shù)后管理06特殊類型處理01疾病概述01疾病概述PART解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)，脛骨上端包括內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁兩部分，其間為脛骨髁間隆起，即脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)脛骨平臺(tái)周圍結(jié)構(gòu)脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)重區(qū)，承受著從股骨傳遞的負(fù)荷，并通過關(guān)節(jié)軟骨和半月板等結(jié)構(gòu)進(jìn)行緩沖和分散。包括內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、髕韌帶以及半月板等，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起著重要作用。損傷機(jī)制與流行病學(xué)損傷機(jī)制脛骨平臺(tái)骨折多由高能量暴力所致，如車禍傷、高處墜落傷等，也可由低能量損傷引起，如骨質(zhì)疏松性骨折。流行病學(xué)特點(diǎn)損傷類型與骨折部位脛骨平臺(tái)骨折在全身骨折中約占1%，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中約占80%，好發(fā)于青壯年，男性多于女性。根據(jù)骨折部位可分為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、外側(cè)平臺(tái)骨折和雙側(cè)平臺(tái)骨折，其中雙側(cè)平臺(tái)骨折最為嚴(yán)重。123臨床分型標(biāo)準(zhǔn)Schatzker分型AO分型Hohl分型根據(jù)X線表現(xiàn)將脛骨平臺(tái)骨折分為六型，包括劈裂骨折、塌陷骨折、劈裂塌陷骨折、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、外側(cè)平臺(tái)骨折和雙側(cè)平臺(tái)骨折。根據(jù)CT表現(xiàn)將脛骨平臺(tái)骨折分為三型，包括劈裂骨折、塌陷骨折和粉碎性骨折。AO分型系統(tǒng)將脛骨平臺(tái)骨折歸為復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度和部位進(jìn)行分型。02診斷方法PART疼痛脛骨平臺(tái)骨折后，患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛程度與骨折類型、程度及合并損傷有關(guān)。腫脹膝關(guān)節(jié)局部會(huì)出現(xiàn)腫脹，皮膚張力增高，甚至可能出現(xiàn)張力性水皰。活動(dòng)受限患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，不能站立和行走，有時(shí)可能出現(xiàn)膝內(nèi)翻或外翻畸形。局部壓痛和叩擊痛脛骨平臺(tái)處有明顯的壓痛和叩擊痛，有時(shí)可觸及骨折端或骨擦感。典型臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查技術(shù)X線平片是診斷脛骨平臺(tái)骨折的主要方法，可清晰顯示骨折線、骨折塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況。X線檢查CT檢查MRI檢查CT掃描可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估骨折塊的移位、關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨缺損情況，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。MRI可以清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液、韌帶損傷及半月板損傷等軟組織損傷情況，有助于評(píng)估骨折的嚴(yán)重程度及合并損傷。合并損傷篩查半月板損傷脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，半月板容易受損，應(yīng)仔細(xì)檢查并評(píng)估其功能。交叉韌帶損傷交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折時(shí)易發(fā)生損傷，需進(jìn)行仔細(xì)篩查。脛骨上端骨骺損傷脛骨上端骨骺是骨骼生長的重要部位，若受損將影響骨骼的正常發(fā)育，應(yīng)予以重視。血管神經(jīng)損傷脛骨平臺(tái)骨折可能伴隨血管神經(jīng)損傷，尤其是腘動(dòng)脈和脛神經(jīng)的損傷，需及時(shí)診斷和治療。03治療策略PART保守治療指征對(duì)于無移位或輕度移位的脛骨平臺(tái)骨折，可以采取保守治療。骨折穩(wěn)定性好當(dāng)患者存在皮膚破損、感染或軟組織條件差時(shí)，應(yīng)選擇保守治療。軟組織條件差對(duì)于年齡較大、身體狀況差的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)選擇保守治療。年齡因素手術(shù)干預(yù)原則早期鍛煉在固定牢靠的前提下，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。03選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定器材，確保骨折端穩(wěn)定，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。02堅(jiān)強(qiáng)固定解剖復(fù)位盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。01內(nèi)固定方案選擇鋼板內(nèi)固定適用于粉碎性骨折或骨折塊較大、移位明顯的患者。01螺釘內(nèi)固定適用于單純骨折塊較小的患者，螺釘固定更加牢固。02外固定支架適用于開放性骨折或軟組織損傷較重的患者，有利于傷口處理和軟組織修復(fù)。03髓內(nèi)釘固定適用于脛骨干骨折合并平臺(tái)骨折的患者，具有固定牢靠、對(duì)軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。0404手術(shù)技術(shù)PART前外側(cè)入路要點(diǎn)顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)通過前外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)。01脛骨前肌牽開將脛骨前肌從脛骨外側(cè)緣牽開，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)的前部。02關(guān)節(jié)面復(fù)位通過撬撥、擠壓等方式，將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。03植骨操作根據(jù)需要，在前外側(cè)入路進(jìn)行自體骨或異體骨植骨，以支撐關(guān)節(jié)面。04雙切口聯(lián)合技術(shù)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口顯露脛骨平臺(tái)復(fù)位與固定植骨與覆蓋在脛骨內(nèi)外側(cè)分別做切口，形成內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，便于手術(shù)操作。通過內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，充分顯露脛骨平臺(tái)，包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)、外側(cè)平臺(tái)及后側(cè)平臺(tái)。在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，并用克氏針、螺釘?shù)葍?nèi)固定器材進(jìn)行固定。對(duì)于骨缺損較大的患者，需進(jìn)行植骨操作，并用軟組織覆蓋植骨區(qū)域。骨缺損處理方案自體骨移植骨替代材料異體骨移植截骨矯形取自體骨進(jìn)行移植，通常取自髂骨或腓骨，以填補(bǔ)骨缺損區(qū)域。使用異體骨進(jìn)行移植，但需注意排斥反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)。使用人工骨替代材料，如骨水泥、生物陶瓷等，以填補(bǔ)骨缺損。對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，可能需要進(jìn)行截骨矯形手術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和下肢力線。05術(shù)后管理PART預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后使用抗凝藥物，如低分子肝素等，同時(shí)盡早進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉。預(yù)防感染保持傷口清潔，定期更換敷料，使用抗生素預(yù)防感染。疼痛管理通過鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯等方式控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)。預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免長期制動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。早期并發(fā)癥預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練階段早期康復(fù)在床上進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。01中期康復(fù)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。02后期康復(fù)逐步增加負(fù)重，進(jìn)行站立、行走等日?；顒?dòng)訓(xùn)練，提高患者自理能力。03物理治療如微波、超聲波等物理治療，促進(jìn)骨折愈合和軟組織修復(fù)。04功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估肌力評(píng)估行走能力評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度。測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈伸角度，評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否恢復(fù)正常。通過肌肉抗阻試驗(yàn)、步態(tài)分析等方法，評(píng)估下肢肌肉力量恢復(fù)情況。觀察患者行走步態(tài)、穩(wěn)定性及步態(tài)對(duì)稱性，評(píng)估行走能力是否恢復(fù)正常。06特殊類型處理PART骨質(zhì)疏松型處理骨密度檢查藥物治療保守治療康復(fù)鍛煉針對(duì)骨質(zhì)疏松型脛骨平臺(tái)骨折，需進(jìn)行骨密度檢查，評(píng)估骨質(zhì)疏松程度。對(duì)于無明顯移位的骨質(zhì)疏松型骨折，可采取保守治療，如支具固定、抬高患肢等。應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，如鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等，增強(qiáng)骨密度。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。及時(shí)清洗傷口，去除污物和壞死組織，預(yù)防感染。對(duì)開放性骨折進(jìn)行復(fù)位，選擇合適的內(nèi)固定或外固定方法，確保骨折端穩(wěn)定。根據(jù)傷口情況，合理使用抗生素預(yù)防感染。密切關(guān)注傷口滲血、滲液情況，以及末梢血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)功能。開放性骨折管理傷口處理骨折復(fù)位與固定抗生素應(yīng)用密切觀察陳舊性骨折重建畸形矯正對(duì)于陳舊性骨折導(dǎo)致的