入院首次護(hù)理評估

入院首次護(hù)理評估演講人：日期:目錄CONTENTS01基本信息收集02生理狀態(tài)評估03心理社會評估04風(fēng)險(xiǎn)因素識別05護(hù)理計(jì)劃制定06溝通與記錄規(guī)范01基本信息收集入院信息核對流程姓名、性別、年齡、住院號、入院科室等。核對患者基本信息主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等。核對患者入院診斷急診、門診、轉(zhuǎn)診等。核對患者入院途徑確?；颊咝畔?zhǔn)確無誤。核對患者醫(yī)保卡和身份證件既往病史包括慢性病史、手術(shù)史、過敏史等。01家族病史了解患者家族成員是否患有遺傳疾病或傳染病。02用藥史記錄患者近期用藥情況，包括處方藥、非處方藥、保健品等。03生活習(xí)慣了解患者吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等不良生活習(xí)慣。04病史資料快速篩查緊急聯(lián)系人確認(rèn)確認(rèn)緊急聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式確保在緊急情況下能夠及時(shí)聯(lián)系到患者家屬或授權(quán)人。確認(rèn)緊急聯(lián)系人關(guān)系確認(rèn)緊急聯(lián)系人知情同意了解緊急聯(lián)系人與患者的關(guān)系，如直系親屬、朋友等。向緊急聯(lián)系人說明患者病情及治療方案，并征得其同意。12302生理狀態(tài)評估生命體征標(biāo)準(zhǔn)化測量體溫通過體溫測量了解患者的體溫情況，判斷是否有發(fā)熱或低體溫癥狀。01脈搏測量患者的脈搏，了解心率和節(jié)律，判斷是否存在心動過速或過緩等問題。02呼吸觀察患者的呼吸頻率、深度和節(jié)律，判斷是否存在呼吸困難或呼吸衰竭。03血壓測量患者的血壓，判斷是否存在高血壓或低血壓，以及評估心臟功能。04疼痛程度分級評估疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛影響確定患者疼痛的具體部位，有助于判斷疼痛的性質(zhì)和原因。評估患者的疼痛是刺痛、鈍痛、燒灼痛等，以更好地了解疼痛的特點(diǎn)。根據(jù)評估工具如視覺模擬評分、數(shù)字評分等，量化患者的疼痛程度，為治療提供依據(jù)。評估疼痛對患者日常生活、睡眠、情緒等方面的影響，以便全面把握疼痛情況。營養(yǎng)與活動能力篩查營養(yǎng)狀況飲食習(xí)慣活動能力特殊需求觀察患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、皮下脂肪厚度、肌肉量等指標(biāo)，評估是否存在營養(yǎng)不良或肥胖等問題。評估患者的活動能力，包括關(guān)節(jié)活動度、平衡能力、行走能力等，判斷患者日常生活自理能力。了解患者的飲食習(xí)慣和口味偏好，評估是否存在偏食、挑食等問題，為制定個(gè)性化飲食計(jì)劃提供依據(jù)。關(guān)注患者的特殊營養(yǎng)需求，如過敏、素食等，確保在飲食安排中給予特別關(guān)注。03心理社會評估患者心理狀態(tài)初判判斷患者是否存在焦慮、抑郁、恐懼等心理問題。心理狀態(tài)分類心理問題可能影響患者的治療依從性、康復(fù)效果和生活質(zhì)量。心理狀態(tài)對治療的影響針對患者的心理問題，制定相應(yīng)的心理干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)、心理治療等。應(yīng)對策略社會支持系統(tǒng)調(diào)查主要社會關(guān)系了解患者的家庭、親友、工作單位等社會關(guān)系，評估其對患者治療的支持程度。社會資源利用社會環(huán)境對患者的影響評估患者能否從社會獲取必要的醫(yī)療、康復(fù)、生活等資源。患者所處的社會環(huán)境對其康復(fù)過程和效果具有重要影響，需評估是否有不利因素。123經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承受評估治療費(fèi)用評估評估患者的經(jīng)濟(jì)狀況和支付能力，了解治療所需費(fèi)用是否會造成患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。01治療方案選擇根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況，為其選擇合適的治療方案，避免因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌闹委熤袛嗷蛐Ч患选?2經(jīng)濟(jì)援助與支持了解患者是否獲得醫(yī)療救助、保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)援助，以及是否有親友等提供支持。0304風(fēng)險(xiǎn)因素識別跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級判定跌倒史肌力評估平衡能力評估環(huán)境因素評估詢問患者過去是否有跌倒的經(jīng)歷以及跌倒的地點(diǎn)、原因和后果。觀察患者的步態(tài)、站立平衡和轉(zhuǎn)身等動作，評估其平衡能力。檢查患者四肢和軀干的力量，評估是否存在肌肉萎縮或肌力下降。評估患者所處的環(huán)境是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如地面是否濕滑、是否有障礙物等。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估皮膚狀況檢查壓迫部位評估營養(yǎng)狀況評估移動能力評估觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度和彈性，判斷是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。評估患者身體受壓部位的壓力分布情況，確定是否存在壓瘡的高危區(qū)域。了解患者的營養(yǎng)狀況，判斷是否存在營養(yǎng)不良或肥胖等壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素。評估患者自主移動和翻身的能力，確定其是否需要協(xié)助來避免長時(shí)間受壓。詢問患者是否有感染病史，以及最近是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。測量體溫，判斷是否存在發(fā)熱等感染癥狀。了解患者是否有與傳染病患者接觸的歷史，以及是否有前往疫區(qū)的旅行史。評估患者是否按照醫(yī)院的感染防控措施執(zhí)行，如佩戴口罩、勤洗手、使用消毒液等。院內(nèi)感染防控篩查感染史詢問體溫監(jiān)測接觸史調(diào)查預(yù)防措施落實(shí)05護(hù)理計(jì)劃制定生命體征平穩(wěn)性評估患者血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征是否平穩(wěn)，優(yōu)先處理可能危及生命的狀況。疼痛程度與部位評估患者疼痛程度，確定疼痛部位，優(yōu)先采取緩解疼痛的措施。傷口情況與愈合評估患者傷口情況，包括傷口大小、深度、滲血、感染等，制定傷口護(hù)理措施。并發(fā)癥預(yù)防與處理根據(jù)患者病情，評估潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防措施并準(zhǔn)備處理方案。優(yōu)先干預(yù)問題排序個(gè)性化護(hù)理措施設(shè)計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)理心理護(hù)理根據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化的基礎(chǔ)護(hù)理措施，如床單位整理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等。根據(jù)患者病情和診斷，制定專科護(hù)理措施，如手術(shù)患者的傷口護(hù)理、呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸道護(hù)理等。根據(jù)患者的康復(fù)需求，制定康復(fù)護(hù)理措施，如運(yùn)動康復(fù)、語言康復(fù)等。評估患者心理狀態(tài)，提供心理支持，緩解焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。預(yù)期康復(fù)目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)根據(jù)患者當(dāng)前病情，設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的短期康復(fù)目標(biāo)，如疼痛緩解、傷口愈合等。中期目標(biāo)在短期目標(biāo)的基礎(chǔ)上，設(shè)定中期康復(fù)目標(biāo)，如恢復(fù)自理能力、減少并發(fā)癥等。長期目標(biāo)根據(jù)患者全面情況，設(shè)定長期康復(fù)目標(biāo)，如功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等。康復(fù)目標(biāo)評估與調(diào)整定期評估患者康復(fù)進(jìn)展，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整康復(fù)目標(biāo)，確保目標(biāo)合理、可行。06溝通與記錄規(guī)范醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)信息交接包括患者姓名、性別、年齡、初步診斷等。交接患者基本信息交接患者入院前的病情、癥狀、體征、治療等信息。交接患者病情交接患者特殊藥物使用、過敏史、家屬特別關(guān)注點(diǎn)等。交接特殊事項(xiàng)評估文書填寫標(biāo)準(zhǔn)評估表填寫完整確保各類評估表格中的項(xiàng)目填寫齊全、無遺漏。01書寫規(guī)范清晰評估內(nèi)容應(yīng)書寫清晰、字跡工整，易于識別和查閱。02評估結(jié)果準(zhǔn)確根據(jù)患者病情和評估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)