臨床心力衰竭合并冠心病病理生理機制、診斷及診治要點

臨床心力衰竭合并冠心病病理生理機制、診斷及診治要點心力衰竭（心衰）與冠心病是心血管疾病領域中兩種極為常見且相互關聯(lián)的疾病。心衰是多種心血管疾病的終末階段，而冠心病則是心衰的重要病因之一。心衰合并冠心病的患者，其病情往往更為復雜，治療難度也更大，預后相對較差。因此，對于這類患者的管理需要綜合考慮兩者的病理生理特點，采取個體化的治療策略。

病理生理機制冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血，進而引起心肌細胞功能障礙或壞死。心肌缺血可導致心肌收縮力下降，心臟泵血功能受損，最終引發(fā)心衰。此外，心肌缺血還會激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，進一步加重心臟的負擔，形成惡性循環(huán)。心衰的病理生理機制則更為復雜，涉及神經(jīng)內分泌激活、心肌重構、炎癥反應等多個方面。心肌重構是心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素，表現(xiàn)為心肌細胞肥大、心肌纖維化、心室擴張等，最終導致心臟泵血功能下降。在心衰合并冠心病的患者中，心肌缺血進一步加重了心肌重構的進程，使得病情更加復雜和嚴重。

診斷

病史與體格檢查詳細的病史采集和體格檢查對于心衰合并冠心病的診斷至關重要。患者通常有心絞痛、心肌梗死等冠心病病史，同時伴有心衰的癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心音異常、頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫等體征。

輔助檢查

1.心電圖心電圖是診斷冠心病的重要手段，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死等異常表現(xiàn)。對于心衰患者，心電圖還可提示心律失常、左心室肥厚等。

2.心臟影像學檢查

超聲心動圖：是評估心臟結構和功能的首選方法，可明確左心室射血分數(shù)（LVEF）等重要指標。LVEF是評估心衰嚴重程度的重要指標，LVEF≤40%為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF），40%<LVEF<49%為射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF），LVEF≥50%為射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠狀動脈狹窄或閉塞的部位和程度。

3.生物標志物檢測血漿利鈉肽：BNP或NT-proBNP水平升高是心衰的重要標志，BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L通?？膳懦毙孕乃?，BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L通?？膳懦孕乃?。心肌肌鈣蛋白（cTn）：升高則提示心肌損傷，有助于冠心病的診斷。

治療

藥物治療抗缺血治療對于心衰合并冠心病患者，抗缺血治療是基礎。硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等可緩解心絞痛癥狀，改善心肌供血。硝酸酯類藥物：適用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀，也可用于預防心絞痛發(fā)作。β受體阻滯劑：可減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，適用于穩(wěn)定性冠心病患者。鈣通道阻滯劑：可擴張冠狀動脈，增加心肌供血，適用于心絞痛發(fā)作頻繁且對β受體阻滯劑不耐受的患者。心衰治療藥物利尿劑：可減輕水鈉潴留，緩解心衰癥狀。對于有液體潴留證據(jù)的心衰患者，均應使用利尿劑。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：可改善心衰預后，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。β受體阻滯劑：可改善心衰癥狀，降低心衰住院率和死亡率。醛固酮受體拮抗劑（MRA）：可降低心衰患者的全因死亡率、心血管死亡率、猝死率和心衰住院風險。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：可降低心衰加重或心血管死亡風險?？寡“搴涂鼓委煂τ诠谛牟』颊?，抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝藥物（如華法林）可預防血栓形成。

介入治療。對于藥物治療效果不佳的冠心病患者，冠狀動脈介入治療（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，PCI）可改善心肌供血，減輕心衰癥狀。心臟康復。心臟康復包括運動訓練、心理支持、營養(yǎng)指導等，可改善患者的生活質量和運動耐量，降低再住院率

預后