硬膜外血腫疾病護(hù)理常規(guī)

硬膜外血腫疾病護(hù)理常規(guī)演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)01疾病概述03護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)04護(hù)理干預(yù)措施05并發(fā)癥預(yù)防管理06康復(fù)與健康教育01疾病概述硬膜外血腫定義01硬膜外血腫指顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，多由于頭部外傷導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈或其分支破裂出血所致。02硬膜外血腫的特征具有顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等。病因與病理機(jī)制頭部外傷是導(dǎo)致硬膜外血腫的主要原因，如顱骨骨折、腦膜中動(dòng)脈或其分支破裂等。病因血腫形成后，會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高等病理生理改變。同時(shí)，血腫的占位效應(yīng)還可能引起腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。病理機(jī)制0102臨床分型標(biāo)準(zhǔn)指?jìng)?天內(nèi)出現(xiàn)的硬膜外血腫，通常伴有意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。急性硬膜外血腫亞急性硬膜外血腫慢性硬膜外血腫指?jìng)?周至3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的硬膜外血腫，癥狀相對(duì)較輕，但也可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重后遺癥。指?jìng)?個(gè)月以上出現(xiàn)的硬膜外血腫，多見(jiàn)于老年人，癥狀隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)。02臨床表現(xiàn)典型癥狀識(shí)別患者可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、昏迷等不同程度的意識(shí)改變。意識(shí)障礙硬膜外血腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安等癥狀。顱內(nèi)壓增高部分患者可能出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等。腦膜刺激征體征演變規(guī)律生命體征變化患者可能出現(xiàn)血壓升高、脈率緩慢、呼吸深慢等生命體征變化，伴隨病情惡化可能出現(xiàn)體溫升高等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)體征眼部體征隨著血腫的增大，可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)體征。若血腫位于顱后窩，患者可能出現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等眼部體征。123影像學(xué)診斷依據(jù)頭顱CT腦血管造影頭顱MRI頭顱CT是診斷硬膜外血腫的首選檢查，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。MRI在診斷硬膜外血腫方面同樣有效，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，且對(duì)周?chē)X組織損傷情況顯示更清晰。腦血管造影可幫助排除腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等其他顱內(nèi)病變，以確診硬膜外血腫。03護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)急診接診評(píng)估流程初步評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史傷口評(píng)估疼痛評(píng)估快速判斷患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等，確定是否存在顱內(nèi)高壓或腦疝等緊急情況。了解患者受傷情況、既往病史、用藥史等，確定患者是否存在其他潛在疾病或危險(xiǎn)因素。觀察傷口位置、大小、形狀、污染程度等，評(píng)估傷口出血情況，及時(shí)止血或包扎。采用疼痛評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷等病情變化。意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射等，評(píng)估腦神經(jīng)功能狀態(tài)。瞳孔變化監(jiān)測(cè)觀察患者肢體活動(dòng)情況，評(píng)估是否存在運(yùn)動(dòng)功能障礙或癱瘓等。肢體活動(dòng)監(jiān)測(cè)評(píng)估患者觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺(jué)異常。感覺(jué)功能監(jiān)測(cè)患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能輕度受損，無(wú)顱骨骨折或顱內(nèi)血腫等表現(xiàn)?；颊咭庾R(shí)模糊或嗜睡，存在顱骨骨折或顱內(nèi)血腫等表現(xiàn)，但生命體征尚穩(wěn)定?；颊呋杳曰蛞庾R(shí)障礙加重，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝等嚴(yán)重癥狀，需立即手術(shù)治療?；颊叱霈F(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、呼吸循環(huán)衰竭等危及生命的緊急情況，需立即搶救。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)輕度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)重度風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)04護(hù)理干預(yù)措施急救護(hù)理操作規(guī)范6px6px6px迅速清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物與嘔吐物，防止窒息。保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。止血藥物應(yīng)用頭皮血腫可暫不處理，若血腫較大且張力較高，可進(jìn)行穿刺引流。傷口處理010302密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。病情監(jiān)測(cè)04顱內(nèi)壓控制策略體位調(diào)整避免劇烈震動(dòng)脫水劑應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)將患者頭部抬高15-30度，有利于顱內(nèi)血液回流，降低顱內(nèi)壓。避免頭部劇烈震動(dòng)，以免加重出血。遵醫(yī)囑給予脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛、嘔吐等癥狀。定時(shí)測(cè)量顱內(nèi)壓，以指導(dǎo)治療及判斷病情變化。密切觀察生命體征定時(shí)測(cè)量呼吸、脈搏、血壓等生命體征，并記錄。維持水電解質(zhì)平衡根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，合理安排輸液種類(lèi)及速度，維持水電解質(zhì)平衡。預(yù)防并發(fā)癥保持床單位整潔，定期翻身拍背，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。生命體征維持方案05并發(fā)癥預(yù)防管理腦疝風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警密切觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征變化定期檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)以及生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。評(píng)估顱內(nèi)壓增高癥狀準(zhǔn)備急救設(shè)備和藥品注意患者有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，及時(shí)給予降顱壓治療。備好急救車(chē)、吸引器、氣管插管等急救設(shè)備，以及降顱壓、脫水等急救藥品。123感染防控要點(diǎn)定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥，避免感染。保持傷口清潔干燥按照醫(yī)生的指示使用抗生素，預(yù)防傷口感染。合理使用抗生素在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作再出血預(yù)防措施密切觀察病情變化定期監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、瞳孔等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的征兆。01避免顱內(nèi)壓驟然升高避免患者劇烈咳嗽、用力排便等動(dòng)作，防止顱內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致再出血。02合理使用止血藥物按醫(yī)囑給予患者止血藥物，預(yù)防再出血的發(fā)生。0306康復(fù)與健康教育恢復(fù)期功能訓(xùn)練社交能力訓(xùn)練如與他人交流、參與集體活動(dòng)等，以恢復(fù)患者的社交能力。03如穿衣、吃飯、洗漱等基本生活能力的訓(xùn)練。02生活自理能力訓(xùn)練神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練如語(yǔ)言表達(dá)能力、記憶力、注意力、肢體運(yùn)動(dòng)功能等方面的訓(xùn)練。01家庭護(hù)理指導(dǎo)保持家居環(huán)境整潔、安靜、光線柔和，避免患者受到刺激。環(huán)境要求飲食指導(dǎo)日常護(hù)理給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。定期洗澡、更換衣物，保持皮膚清潔；注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染。