道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營申請(qǐng)表空表

道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營申請(qǐng)表

危貨運(yùn)輸1表第1頁，共6頁

受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)專用

道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營申請(qǐng)表，|

說明

1.本表依據(jù)《道路危急貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》制作，申請(qǐng)從事道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)

營應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)拘市級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫本表，并同時(shí)提

交其它相關(guān)材料（材料要求見第6頁）。

2.本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站（

mot.gov）下載打印。

3.本表需用鋼筆填寫或者計(jì)算機(jī)打印，請(qǐng)用正楷，要求字跡工整。

申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人名稱___________________________________________________________________________

要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預(yù)先核定全稱

負(fù)責(zé)人姓名_________________________________經(jīng)辦人姓名______________________________

通信地址

郵編________________________________電話.

手機(jī)________________________________電子郵箱

申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（首次申請(qǐng)道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營的填寫）

一、類別

□第1類□第2類□第3類□第4類

□第5類□第6類口第8類□第9類

口劇毒化學(xué)品□醫(yī)療廢物□危急廢物

二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外）

□1.1項(xiàng)□1.2項(xiàng)□1.3項(xiàng)□1.4項(xiàng)

□1.5項(xiàng)□1.6項(xiàng)□2.1項(xiàng)□2.2項(xiàng)

□2.3項(xiàng)□4.1項(xiàng)□4.2項(xiàng)□4.3項(xiàng)

□5.1項(xiàng)□5.2項(xiàng)□6.1項(xiàng)□6.2項(xiàng)

三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）”

注：1、勾選某類經(jīng)營范圍的，不必再勾選該類內(nèi)的項(xiàng)別，反之亦然；按品名申請(qǐng)的，不必勾選

該品名對(duì)應(yīng)的類別或項(xiàng)別（下同）。

2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品，要在《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》經(jīng)營范圍內(nèi)標(biāo)注“劇毒化學(xué)品除外

危貨運(yùn)輸1表第2頁，共6頁

申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（申請(qǐng)擴(kuò)大道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營范圍的填寫）

1.現(xiàn)從事的道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營范圍

一、類別

□第1類□第2類□第3類□第4類

口第5類□第6類口第8類n第9類

口劇毒化學(xué)品□醫(yī)療廢物□危急廢物

二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外）

□1.1項(xiàng)□1.2項(xiàng)□1.3項(xiàng)□1.4項(xiàng)

□1.5項(xiàng)□1.6項(xiàng)□2.1項(xiàng)□2.2項(xiàng)

□2.3項(xiàng)□4.1項(xiàng)□4.2項(xiàng)□4.3項(xiàng)

□5.1項(xiàng)□5.2項(xiàng)□6.1項(xiàng)□6.2項(xiàng)

三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）”】

2.擬申請(qǐng)的道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營范圍

一、類別

□第1類□第2類□第3類□第4類

□第5類□第6類口第8類□第9類

口劇毒化學(xué)品□醫(yī)療廢物□危急廢物

二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外）

□1.1項(xiàng)□1.2項(xiàng)□1.3項(xiàng)□1.4項(xiàng)

□1.5項(xiàng)□1.6項(xiàng)□2.1項(xiàng)□2.2項(xiàng)

□2.3項(xiàng)□4.1項(xiàng)□4.2項(xiàng)□4.3項(xiàng)

□5.1項(xiàng)□5.2項(xiàng)□6.1項(xiàng)□6.2項(xiàng)

三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

危貨運(yùn)輸1表第3頁，共6頁

危急貨物運(yùn)輸車輛信息

已購置危急貨物運(yùn)輸車輛狀況

擬用罐式車

是否安裝

輛運(yùn)輸?shù)奈?/p>

車輛核定車車輛是否配備具有行駛

序數(shù)車輛息質(zhì)量罐體急貨物中密

廠牌型號(hào)技術(shù)載質(zhì)量軸外廓有效通訊記錄功能

號(hào)類型（噸）容枳度最大的貨

等級(jí)（噸）數(shù)長寬高工具的衛(wèi)星定

物品名及密

位裝芭

度

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

擬購置危急貨物運(yùn)輸車輛狀況

擬用罐式車

是否安裝

輛運(yùn)輸?shù)奈?/p>

車輛核定車車輛是否配備具有行駛

序數(shù)車輛罐體急貨物中密

J牌里號(hào)技術(shù)初更量軸外廓有效通訊記求功能

號(hào)量（噸）容積度最大的貨

■1＜緞（噸）數(shù)長寬高工具的衛(wèi)星定

物品名及密

位裝置

度

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

危貨運(yùn)輸1表第5頁，共6頁

擬聘用專職平安管理人員和從業(yè)人員狀況

崗位取得相應(yīng)從業(yè)資從業(yè)資格

序號(hào)姓名性別年齡

（工種）駕駛證時(shí)間格證號(hào)證類型

1

2

3

4

5

6

7

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表格不夠，可另附表填寫

注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄

危貨運(yùn)輸1表第6頁，共6頁

申請(qǐng)材料核對(duì)表

請(qǐng)?jiān)谒?yīng)的申請(qǐng)材料后□內(nèi)用“填注

□1.《道路危急貨物運(yùn)輸經(jīng)營申請(qǐng)表》（本表）

口2.投資人、負(fù)責(zé)人身份證明及其復(fù)印件，經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件和委

托書

□3.企業(yè)章程文本

口4.未購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書。承諾

書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級(jí)、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量