醫(yī)保信用評價管理辦法

醫(yī)保信用評價管理辦法演講人：日期:目錄CATALOGUE02信用評價體系構建03評價實施程序規(guī)范04評價結(jié)果應用機制05信息化支撐系統(tǒng)06監(jiān)督管理與保障01總則與基本原則01總則與基本原則PART制度制定背景與依據(jù)醫(yī)療保障制度重要性政策法規(guī)依據(jù)醫(yī)保信用評價需求醫(yī)療保障制度是保障人民群眾基本醫(yī)療權益、提高醫(yī)療水平的重要保障。隨著醫(yī)保制度覆蓋面擴大和基金規(guī)模增加，需要通過信用評價管理手段，提高醫(yī)保管理水平和基金使用效率。本制度依據(jù)相關法律法規(guī)和政策文件制定，確保信用評價的合法性和有效性。信用評價適用范圍包括各類醫(yī)療機構、藥店等，涉及醫(yī)?；鹬Ц逗褪褂玫膯挝?。醫(yī)保定點機構包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等各類參保人員，涉及醫(yī)?；鹬Ц逗褪褂玫膫€人。醫(yī)保參保人員包括醫(yī)保管理人員、經(jīng)辦人員等，涉及醫(yī)保管理和服務的人員。醫(yī)保管理服務人員分級分類管理原則根據(jù)信用評價結(jié)果，將醫(yī)保定點機構、參保人員和醫(yī)保管理服務人員分為不同信用等級，實施分級管理。信用等級劃分分類管理措施動態(tài)管理原則針對不同信用等級的醫(yī)保定點機構、參保人員和醫(yī)保管理服務人員，采取不同的管理措施，包括監(jiān)管頻次、懲戒措施等。信用等級不是終身制，實行動態(tài)管理，根據(jù)信用狀況隨時調(diào)整等級，確保信用評價的公正性和有效性。02信用評價體系構建PART信用等級劃分標準信用優(yōu)秀綜合評分較高，醫(yī)保支付比例較高，享受更多優(yōu)惠政策。01信用良好綜合評分中等，醫(yī)保支付比例正常，基本享受醫(yī)保待遇。02信用一般綜合評分較低，醫(yī)保支付比例有所降低，部分政策待遇受限。03信用較差綜合評分很低，醫(yī)保支付比例大幅降低，嚴格限制政策待遇。04醫(yī)療服務行為包括診療規(guī)范、用藥合理性、檢查必要性等。01醫(yī)保管理指標涉及醫(yī)保費用控制、醫(yī)保制度執(zhí)行等。02患者滿意度評價反映患者就醫(yī)體驗和滿意度。03外部評價包括社會監(jiān)督、媒體曝光等。04多維評價指標設計不同指標賦予不同權重，綜合計算信用得分。加權計算定期對信用評分進行復核，確保評價的時效性。周期評估01020304基于醫(yī)療服務、醫(yī)保管理等實時數(shù)據(jù)更新信用評分。實時更新數(shù)據(jù)將原始評分轉(zhuǎn)換為信用等級，便于應用和管理。分數(shù)轉(zhuǎn)換動態(tài)評分計算模型03評價實施程序規(guī)范PART數(shù)據(jù)采集與核查機制通過醫(yī)保信息系統(tǒng)采集醫(yī)保定點機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等相關數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集對采集的數(shù)據(jù)進行逐一核查，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。數(shù)據(jù)核查委托第三方審計機構對數(shù)據(jù)采集和核查過程進行審計，確保數(shù)據(jù)真實可靠。第三方審計年度評價周期設置評價周期每年進行一次醫(yī)保信用評價。01評價標準根據(jù)國家和地方政策規(guī)定，結(jié)合實際情況，制定醫(yī)保信用評價標準。02公開透明評價結(jié)果向社會公開，接受社會監(jiān)督。03異議申訴處理流程申訴答復醫(yī)保部門應在規(guī)定時間內(nèi)對申訴進行答復，并告知申訴人。03醫(yī)保部門受理申訴，并進行復核。02申訴受理申訴提出被評價對象對評價結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。0104評價結(jié)果應用機制PART差異化監(jiān)管措施根據(jù)信用評價結(jié)果，對醫(yī)保支付費用進行差異化調(diào)整，提高違規(guī)成本。醫(yī)保支付管理醫(yī)保服務協(xié)議簽訂日常監(jiān)督檢查將信用評價結(jié)果作為簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的重要參考，違約者將受到更嚴格的監(jiān)管。對信用評價較低的機構，增加日常監(jiān)督檢查頻次，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。聯(lián)合獎懲實施規(guī)則跨部門協(xié)同與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門建立信息共享和聯(lián)合獎懲機制，共同打擊違法行為。獎勵措施懲戒措施對信用評價優(yōu)秀的機構，給予政策傾斜、表彰獎勵等激勵措施。對信用評價較低的機構，采取公開曝光、限制參與招投標等懲戒措施。123信用修復申請路徑明確信用修復的條件和程序，鼓勵機構主動糾正失信行為。修復條件包括提交申請、整改落實、審核確認等環(huán)節(jié)，確保信用修復工作的嚴肅性和有效性。修復程序信用修復后，原失信記錄將按規(guī)定進行處理，修復結(jié)果作為后續(xù)信用評價的重要參考。修復結(jié)果應用05信息化支撐系統(tǒng)PART信用信息平臺架構信用信息系統(tǒng)接口與醫(yī)療、人社等相關部門的信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)信息共享。03實現(xiàn)信用信息的公開透明，便于社會監(jiān)督。02信用信息公示系統(tǒng)醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫存儲參保人員的信用信息，包括違規(guī)行為、費用繳納情況等。01跨部門數(shù)據(jù)共享機制數(shù)據(jù)共享協(xié)議與相關部門簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確共享數(shù)據(jù)的范圍、方式、責任等。01數(shù)據(jù)共享平臺建立跨部門的數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時、準確傳遞。02數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制定數(shù)據(jù)質(zhì)量標準和數(shù)據(jù)校驗機制，確保數(shù)據(jù)的準確性和可信度。03系統(tǒng)安全防護要求采取加密、備份等措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)穩(wěn)定性權限管理確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，防止系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)丟失。建立嚴格的權限管理制度，防止信息的非法獲取和篡改。06監(jiān)督管理與保障PART責任主體與職責分工負責醫(yī)保信用評價的監(jiān)督管理工作，制定相關政策和標準，并組織實施。監(jiān)督管理部門承擔醫(yī)保信用評價的具體工作，包括信息采集、評價評級、結(jié)果反饋等。醫(yī)保經(jīng)辦機構作為醫(yī)保信用評價的對象，應當配合監(jiān)督管理部門和經(jīng)辦機構的工作，加強自身建設，提高信用等級。醫(yī)療機構和零售藥店全流程監(jiān)督檢查制度事后監(jiān)管對醫(yī)保信用評價結(jié)果進行跟蹤和檢查，對存在問題的醫(yī)療機構和零售藥店進行約談、整改或處罰。03通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)保服務行為，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。02事中監(jiān)管事前監(jiān)管對醫(yī)療機構和零售藥店的資質(zhì)、服務能力、經(jīng)營狀況等進行審查，確保其符合醫(yī)保信用評價的要求。01宣傳培訓長