醫(yī)院質(zhì)控方案

***人民醫(yī)院***人民醫(yī)院2、住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（臨床科室檢查用表2）室（臨床科室檢查用表2）室性別性別年齡床號(hào)抽查病歷分?jǐn)?shù)：甲級(jí)病歷數(shù)：丙級(jí)病歷數(shù)：檢查組長：檢查專家：3、處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表科室：科室：查用表3）年年齡別抽查處方總數(shù)：合格處方數(shù)：合格率：%檢查組長：檢查專家：（臨床科室檢查用表4）4、醫(yī)療質(zhì)量每月檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績亡病例討論登記6.搶救登記；醫(yī)質(zhì)量質(zhì)量管理管理記錄理記錄小組檢查組長：檢查人員：5、醫(yī)療質(zhì)量每月檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5）5、醫(yī)療質(zhì)量每月檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績、扣分原因科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科查：1、科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；研檢查組長：檢查人員：6、醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評(píng)分表（臨床科室（臨床科室檢查用表6）得分檢查要點(diǎn)分值得分檢查要點(diǎn)分值班制接（5分）度度意度病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng)用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作度分）討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對(duì)措施落實(shí)（3分）按規(guī)定上報(bào)審批（2分）64度須先充分論證討論（2分）有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救預(yù)案(3須先充分論證討論（2分）有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救預(yù)案(3分）新技度無推諉、延遲搶救（2分）無推諉、延遲搶救（2分）重人重人救病搶制執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦(1分）器械能應(yīng)急使用(2分），度搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成記錄(2分）；度疑危重病人和入院三天未確診，及時(shí)組織科內(nèi)討論(4分）疑入院兩周末確診和需多科室參予的危重討論和記錄認(rèn)真(3分）。度度輸血適應(yīng)癥(2分）危重?fù)尵燃庇醚獔?bào)醫(yī)教部或總值班審批（1.5分）決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患度梅毒等項(xiàng)目（1.5分）發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)試題項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因技術(shù)分回答問題分檢查方法：由檢查組決定考核項(xiàng)目，重點(diǎn)考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、換藥、搬運(yùn)、固定、包扎止血、各種穿刺考核組組長：考核員：8、醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表得分得分號(hào)患者姓名檢查要求及分值分配11診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)22分；33扣計(jì)計(jì)檢查組長：評(píng)審專家：感感染④手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表（分表4）考核內(nèi)容及評(píng)分方法值分扣分原因備注布局合理，運(yùn)行不逆流，各區(qū)標(biāo)識(shí)明確。（3職業(yè)人員安全防護(hù)3項(xiàng)不合格扣1分）423室內(nèi)器械、設(shè)備（器械車、器械托盤、輸液架、（一項(xiàng)不合格扣1分）3控制控制21分）環(huán)節(jié)管理備注2備用刀片、剪刀等器具，采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（一備用刀片、剪刀等器具，采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（一洗手刷，擦手毛巾一用一滅菌。（一項(xiàng)不合格2空氣、物表工作人員手應(yīng)每月監(jiān)測一次，符合要求。（一項(xiàng)室內(nèi)整潔，器械分類存放，玻璃器械柜內(nèi)，絲線、刀片、剪刀，縫針高壓滅菌（一次性可免一項(xiàng)不合格扣1分）器械光潔不銹,關(guān)節(jié)靈活,性能良好,銳利器械有防護(hù)。（有專人管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（一無菌物品應(yīng)有包裝者代號(hào)，及滅菌日期。（一各種容器及包布清潔，無破損、干燥（一項(xiàng)不合格扣1分）無菌物品定位放置，專柜儲(chǔ)存，保清潔。（一一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收處理（一項(xiàng)不合格扣1分）3污物及時(shí)處理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一項(xiàng)不合格扣1分）3考核內(nèi)容及評(píng)分方法值分（一項(xiàng)不合格扣1分）各類手術(shù)切口感染有統(tǒng)計(jì)、分析，錄錄械柜內(nèi)，設(shè)器械卡。按時(shí)間順序先后使用。（一項(xiàng)不合格扣1分）500檢查組長：檢查人員：⑤口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表得分得分3、鑲復(fù)室、拍片室等應(yīng)分別制訂醫(yī)院感染管理制度、控制小組名單及職責(zé)，消毒隔離制度，器械維護(hù)與保內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診病人姓名、使用手機(jī)或手術(shù)器械的編號(hào)、滅菌時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每兩年檢查一次身體，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每兩年檢查一次身體，消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理。14級(jí)醫(yī)院應(yīng)配備）超聲波清洗機(jī)、酶得分得分2、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；械，包括牙科手術(shù)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療4、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱得分得分人應(yīng)更換一付手套并進(jìn)行洗手或3、診療操作時(shí)必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，4、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆?；不耐高溫的器具可在診用的毒般療品診用的毒般療品消消毒一清洗一消毒，先采用含氯消毒劑1000m45min后，清水沖凈，擦干，耐高溫的可采用水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。也可直接放置在洗凈滅菌裝置內(nèi)診環(huán)的毒療境消診環(huán)的毒療境消2、每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用7分值分分值分監(jiān)測按監(jiān)測按求進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌效果監(jiān)滅菌的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物檢查組長：檢查人員：⑦檢驗(yàn)科（輸血科）醫(yī)院感染管理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分表7）建EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(分),值)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up9(得),分)建筑布筑布局設(shè)及局設(shè)合理，室內(nèi)布局合理柜）消毒間有滅菌鍋，洗手池3EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up5(批),名)EQ\*jc3\*hps60\o\al(\s\up23(相),臺(tái))從血站取回血液必須符合貯存條件要以下，貯存溫度在2---4℃,冰凍的紅與臨床科室一起對(duì)臨床用血進(jìn)行檢查，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，443432334得分得分扣分原因備注結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾?？鄯衷騻渥⒔Y(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專交叉配血各種器具應(yīng)一用一消毒4交叉配血各種器具應(yīng)一用一消毒4控制管理4444444發(fā)出，即不得退還。定期檢查冰箱定期進(jìn)行空氣物表工作人員手進(jìn)外線燈強(qiáng)度4411立即更換。離開工作間前均應(yīng)洗3管理制度及記錄做好經(jīng)輸血傳播疾病的監(jiān)測，并有監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)流行3制定控制輸血感染的方案與管理制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度3檢查組長：檢查人員：附件1111、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分扣分原因及扣分得分值查本專業(yè)科室應(yīng)有的工100作制度，無制度扣20本專業(yè)工作制度分員對(duì)制度熟悉情況，1情況，一個(gè)制度不落實(shí)現(xiàn)場查看設(shè)備維修、保0養(yǎng)是否良好（30分）分）分）大中型設(shè)備有運(yùn)行、保分）分）安全管理落實(shí)（15分）檢查組長：檢查人員：附件1212、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分扣分原因及扣分得分值對(duì)應(yīng)臨床的三級(jí)醫(yī)師查分、知情同意制度20分，參加臨床科室檢查查，對(duì)該科室專業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和落實(shí)情況，查科室本專業(yè)技術(shù)操作00有工作項(xiàng)目質(zhì)控措施標(biāo)要求（40分）檢查組長：檢查人員：附件1313、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評(píng)分表值業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量查科室本專業(yè)業(yè)務(wù)工作分，缺一個(gè)記錄文件或1種資料丟失扣10分，到臨床科室抽查報(bào)告單檢查組長：檢查檢查組長：檢查（臨床科室檢查用表）14、中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（一）加權(quán)得分檢加權(quán)得分檢查得分加權(quán)得分檢查得分加權(quán)得分檢查得分加權(quán)得分檢查得分檢查得加檢加權(quán)檢查得加檢加權(quán)查權(quán)得得得分分分合計(jì)計(jì)負(fù)責(zé)人：統(tǒng)計(jì)人員：15、中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）15、中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）檢查得加權(quán)檢查得加權(quán)得檢查得加權(quán)得檢查得加權(quán)得檢查得加權(quán)得檢查得加檢加權(quán)查權(quán)得得得加檢加權(quán)查權(quán)得得得分分分分分分修合計(jì)負(fù)責(zé)人：統(tǒng)計(jì)人員：16、中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表16、中鐵二十局中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表及獎(jiǎng)罰意見和依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1）1、門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)分值檢查項(xiàng)目得分5就診時(shí)間（年、月、28（檢查標(biāo)準(zhǔn)2）值醫(yī)院：得科室：住院號(hào)：病歷書寫者：醫(yī)院：得分：缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息未填寫（空白）丙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2112222入院診斷未填寫入院診斷填寫有缺陷頁手術(shù)操作名稱欄未填寫手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告而病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2陷值值準(zhǔn)成；全；131未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄入院記診斷；現(xiàn)病史：發(fā)病誘因描述不清1錄4、現(xiàn)病史必須主要疾病發(fā)展變化過程描述2變、診療過程，診治情況記述不清1資料；缺婚育史1史、家庭史齊缺有鑒別診斷意義的陰性體征1全；體格檢查順序顛倒1記錄；準(zhǔn)表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況3輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷1別診斷、診療計(jì)缺主治及以上醫(yī)師簽名確診的診療方案（或手術(shù)方案）未按規(guī)定書寫并簽名未記錄重要的病情變化未記錄重要的治療措施缺病情分析及處理意見缺更改重要醫(yī)囑的理由缺對(duì)檢查結(jié)果分析及處理意見缺特殊檢查（治療）的情況準(zhǔn)及家屬交待的病情及診治情況及及上級(jí)醫(yī)師是否搶救記錄內(nèi)容有缺陷（病情變化/搶救措施）搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷月小結(jié)有缺陷病程未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2（補(bǔ)充的病史和死亡討論記錄有缺陷危重病人缺高職人員查房記錄1項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)扣分分值準(zhǔn)疑難病例缺高職人員查房記錄日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫必須有上級(jí)醫(yī)師缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)術(shù)前無第一手術(shù)者看病人的記錄缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄麻醉記錄單有缺陷2手術(shù)記錄有明顯缺陷特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者術(shù)后當(dāng)天無病程術(shù)后病程有缺陷術(shù)后未連記三天312準(zhǔn)準(zhǔn)值缺出院（或死亡）記錄出院記入院情況、入院成診斷、出院醫(yī)囑全查產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助有醫(yī)囑無輔助檢查報(bào)告單病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單211體、HIV。報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊111囑囑摹仿他人或代替他人簽名修改明顯影響病歷整潔修改處無日期或修改人簽名簽名潦草不能辯認(rèn)何涂改；能有重復(fù)拷貝，定；病歷眉欄填寫不完整0.2/項(xiàng)定；簽名要能辯未用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1認(rèn)；有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，準(zhǔn)僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處3符合中文書寫習(xí)慣的排版（委托人）簽名有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名有創(chuàng)檢查（治療）同意書缺項(xiàng)及醫(yī)師簽名手術(shù)知情同意書缺項(xiàng)知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷2尸檢記錄無家屬同意意見及簽字3、處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：科室：患者姓名：門診或住院號(hào)：處方書寫者：處方開具時(shí)間：年（檢查標(biāo)準(zhǔn)3、處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：科室：患者姓名：門診或住院號(hào)：處方書寫者：處方開具時(shí)間：年性性別、科別、住院號(hào)、床號(hào)、日期、臨床診斷、醫(yī)師簽名等要填寫齊全性行編制藥品縮寫名或用代號(hào)不合格處方4、藥品劑量及使用數(shù)量一律用阿拉伯字不符合要求者為數(shù)，并注明單位，劑型應(yīng)加以說明（如粉不合格處方劑、膠囊、注射液或軟膏等）注射、靜脈注射或靜滴、外用等，并注明不合格處方每次劑量及每日用藥次數(shù)定4、每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品不符合要求者為檢查人：檢查日期：年月4、體檢技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)檢查人：檢查日期：年月4、體檢技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院：科室：醫(yī)務(wù)人員姓名：時(shí)間：年月日考核內(nèi)容考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分狀腺、頸部血管、淺順序安排不當(dāng)扣0.5分555肺臟（望觸叩聽診）心臟（望觸扣聽診）六、腹部（望觸叩聽診）八、四肢、脊柱、肛九、體檢結(jié)果（綜合八、四肢、脊柱、肛九、體檢結(jié)果（綜合提問）及基礎(chǔ)理論分年檢查人：檢查日期：5、現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱（職務(wù)日期：單位：者簽名：總分：結(jié)論：年檢查人：檢查日期：5、現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：姓名：職稱（職務(wù)日期：單位：者簽名：總分：結(jié)論：考核內(nèi)容3、求助（2）呼叫他人幫助或/和撥打急救電話2褲帶16、清理口腔異物只有在發(fā)現(xiàn)有硬性異物堵在氣道才用手1清理氣道）得分6、抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)得分6、抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)分值分值無應(yīng)用指征無應(yīng)用指征1指征不明確扣5分分2、單一抗菌藥物不能控制染，兩種或兩種以上病原菌效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染4、需長期治療、但病原菌對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、深部真抗菌藥物劑量減少1克拉霉素禁止與特非那丁更換抗生素應(yīng)有充分的依據(jù)更換無依據(jù)10依據(jù)不充分指征不確切病原菌入侵體內(nèi)發(fā)生的感染解者，可預(yù)防用藥4、免疫缺陷患者，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，可給予經(jīng)驗(yàn)瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患者手術(shù)科室預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征：1、清潔手術(shù)：污染機(jī)會(huì)增加旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者：如頭顱、心臟、眼內(nèi)手分指征不明確15泌尿生殖或經(jīng)以上器官的手術(shù)。以及開放性骨折或創(chuàng)傷3、污染手術(shù)：液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已超出手術(shù)野嚴(yán)重選用不合理選用不合理5超越權(quán)限用超越權(quán)限用（檢查標(biāo)準(zhǔn)7）檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目名稱、目的、編號(hào)明確，特殊要求內(nèi)期晰；術(shù)語確切，語句簡練，（檢查8、輔助檢查報(bào)告單質(zhì)量考核評(píng)份標(biāo)準(zhǔn)檢查報(bào)告單前記20分別、住院號(hào)、床號(hào)、檢查號(hào)等和特殊標(biāo)識(shí)或分報(bào)告單及其他資料整整分標(biāo)準(zhǔn)9）時(shí)間：醫(yī)院：科室：醫(yī)務(wù)人員姓名：時(shí)間：1、器械使用方法不當(dāng)扣2—4分分（檢查標(biāo)（檢查標(biāo)準(zhǔn)10）醫(yī)院：科室：檢查人：檢查日期：年月日（檢查標(biāo)（檢查標(biāo)準(zhǔn)11）（檢查標(biāo)準(zhǔn)12）單位：科室：考評(píng)者簽名：姓名：職稱（職務(wù)單位：科室：考評(píng)者簽名：2、用物及準(zhǔn)備（12分）2、用物及準(zhǔn)備（12分）3、病員準(zhǔn)備（10分）5服裝、鞋帽整潔；儀表大方，舉止端莊；語言柔和恰當(dāng)，4、操作（45分）555554886、熟悉程度（8分）8（檢查標(biāo)準(zhǔn)13）評(píng)者簽名：考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分）將除顫儀至病床旁，接通電源4病人取去枕平臥位，暴露前胸4分）開放氣道（頭后仰，放置咽管或氣管插管）5吸氧或輔助呼吸4避開電機(jī)板除顫的部位）44、操作（63分）電極板涂抹導(dǎo)電膏（或用生理鹽水濕紗布）4（此過程中應(yīng)固定遵醫(yī)囑選擇同步或非同步除顫方法6充電6和心尖部）操作者及周圍人避免接觸床單位再次除顫）664備齊用物攜用物至床核對(duì)、解釋；病人取平臥位，暴露前胸；顫（檢查標(biāo)準(zhǔn)單位：評(píng)者簽名：總分：結(jié)論：考單位：評(píng)者簽名：總分：結(jié)論：考14）考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)