新型冠狀1毒肺炎診療方案

新型冠N犬*1毒肺炎診療方案

（試行第七版）

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺

炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外多個(gè)國(guó)家也相

繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華

人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病

管理。通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫

情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但

境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)。隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn)、病理認(rèn)識(shí)

的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治，

提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時(shí)提醒

注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散，我們對(duì)《新型冠狀病

毒肺炎診療方案（試行第六版）》進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀

病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于P屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形

或橢圓形，常為多形性，直徑60-14Onmo其基因特征與SARS-CoV

和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀

病毒（bat—SL—COVZC45）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)

時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)

現(xiàn)，而在VeraE6和Hnh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARS-CoV和MERS-

CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56c30分鐘、乙健、

75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活

病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

（一）傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀

感染者也可能成為傳染源。

（二）傳播途徑.

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)

封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠

傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注

意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

（三）易感人群。

人群普遍易感。

三、病理改變

根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。

（-）肺臟。

肺臟呈不同程度的實(shí)變。

肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出

細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮

細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。n型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞

內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞

浸潤(rùn)及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)

出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和抑間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管私膜部分上皮脫落，底內(nèi)可見郭液及私液栓形

成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管影膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠

狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新

型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。

（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。

脾臟明顯縮小c淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，

脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較

少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和C08+T

細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

（三）心臟和血管。

心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋

巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎

癥及血栓形成。

（四）肝臟和膽囊。

體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞

浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn),

微血栓形成。膽囊高度充盈。

（五）'腎臟。

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，'腎小管上皮變性、脫落，

可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。

（六）其他器官。

腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。

食管、胃和腸管郭膜上皮不同程度變性、壞死、脫落0

四、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)。

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7

天。

以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流

涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)

呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜

合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障

礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程

中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉

等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者

病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差?；加行滦凸?/p>

狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀

相對(duì)較輕。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

10一般檢查

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)

數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）..肌酶和肌

紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)

蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D—二聚體升高、

外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子

升高。

2o病原學(xué)及血清學(xué)檢查

（1）病原學(xué)檢查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭

子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出

新型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更

加準(zhǔn)

確。標(biāo)本采集后盡快送檢。

（2）血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性工gM抗體多在發(fā)病

3-5天后開始出現(xiàn)陽性，工gG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍

及

以上增高。

（三）胸部影像學(xué)。

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而

發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸

月空積液少見。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(-)疑似病例。

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例

報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽

hlE者)有接觸史；

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或

來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

(4)聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校

班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

2川貧床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

或減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。

無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

(二)確診病例。

疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：

1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；

2.病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；

3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和工gG抗體陽性；

血清新型冠狀病毒特異性工gG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較

急性期4倍及以上升高。

六、臨床分型

（-）輕型。

臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

（三）重型。

成人符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促，RR?30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度毛93%;

3.動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）/吸氧濃度（FIU2）延300mmHg

（lnlmHg=O.l33kPa）。

高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)Pa02/F102

進(jìn)行校正：Pa02/F102*［大氣壓（in「nHg）/7601。

肺部影像學(xué)顯示2X8小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型

管理。

兒童符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR多60次/分；2i2月齡，

RR）50次/分；1一5歲，RR?40次/分；＞5歲，RR?30次/

分），除

外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度毛92%;

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紛，間歇性呼

吸暫停；

4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

（四）危重型。

符合以下情況之一者；

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需'CU監(jiān)護(hù)治療。

七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

（一）成人。

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

2.外周血炎癥因子如IL-6.C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（二）兒童。

1?呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變

快速進(jìn)展;

5,3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣

管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等），

有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）。

八、鑒別診斷

（一）新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上

呼吸道感染相鑒別。

（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸

道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤

其是對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核

酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)。

（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性

肺炎等鑒別。

九、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病

例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)

師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集

標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下

立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密

切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)

行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。

疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間

至少間隔24小時(shí)）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體

lgM和工gG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

十、治療

（一）根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定

點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可

多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。

（二）一般治療。

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電

解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度

等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、

心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。

有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。

3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高

流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（?&：66.6%/33.3%）治

療。

4.抗病毒治療：可試用干擾素（成人每次500萬U或

相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入）、洛

匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/'粒，每次2粒，每日2

次，療程不超過10天）、利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋

/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸

注，療程不超過10天自附：法匹拉韋也報(bào)道有效）、磷酸氯喳

（18歲—65歲成人。體重大于50公斤者，每次500mg＞每日2

次，療程7天；體重小于50公斤者，第一、二天每次

500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg＞每日1次自

附：普拉奎尼（羥氯喳）也報(bào)道有效）、阿比多爾（成人

200mg,每日3次，療程不超過10天）。要注意上述藥物的不

良反應(yīng)、禁忌癥［如患有心臟疾病者禁用氯喳）以及與其他藥

物的相互作用等問題。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥

物的療效。不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可

耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療

應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是

否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問題，并知情告知。

附:以下摘自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬笫醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)（來源:阿里健

康）。

抗病毒治療越早越好,可以減少重癥、危重癥的發(fā)生。C0VID-19雖然缺乏

有明確臨床證據(jù)的有效抗病毒藥物,根據(jù)我國(guó)新冠病毒肺炎診療方案,結(jié)合冠

狀病毒結(jié)構(gòu)特征,現(xiàn)階段我們采取的抗病毒策略如下:抗病毒方案我們以洛

匹那韋/利托那韋片2片poql2h聯(lián)合阿比多爾片2OOmgpotid作為基礎(chǔ)方

案;使用該方案,49例患者出現(xiàn)第一次病毒核酸檢測(cè)陰性平均時(shí)間為12d（95%

可信區(qū)間8?15d）,持續(xù)病毒核酸檢測(cè)陰性時(shí)間（持續(xù)2次以上病毒核酸檢測(cè)

陰性且兩次間隔24h）為13.5d（95%可信區(qū)間9.5-17.5d）.六.抗病毒治療

及時(shí)消除病原體23新冠肺炎防治手冊(cè)21七.抗休克及抗低氧血癥維持生命

體征基礎(chǔ)方案效果不佳,可以嘗試使用磷酸氯喳（18歲-65歲成人。體重＞50

公斤者,每次500mgbid；體重＜50公斤者，第一、二天每次500mgbid,第三

至第七天每次500mgqd）o我國(guó)新冠病毒肺炎診療方案推薦使用干擾素霧化吸

入治療,我們建議在負(fù)壓病房進(jìn)行。因霧化易誘發(fā)氣溶膠播散,不建議普通病

房?jī)?nèi)開展霧化吸入治療。根據(jù)艾滋病患者用藥經(jīng)驗(yàn),達(dá)蘆那韋/考比司他的不

良反應(yīng)相對(duì)較輕,體外病毒抑制試驗(yàn)具有一定程度抗病毒活性,對(duì)不耐受洛匹

那韋/利托那韋的患者,在通過倫理審查后可考慮口服達(dá)蘆那韋/考比司他（1

片qd）或者法匹那韋（首劑1600mg,后續(xù)600mgtid）代替。不建議同時(shí)應(yīng)用

3種及以上抗病毒藥物,

療程磷酸氯喳療程W7天;其他方案的療程尚未確定,一般為2周，或痰

液病毒核酸檢測(cè)結(jié)果持續(xù)3次以上陰性可考慮停用抗病毒藥物。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其

是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療。

1.治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治

療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：

（1）氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)

評(píng)估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解。

（2）高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)

氧療后呼吸窘迫和/或低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量

鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚

至惡化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量

（6?8mL/kg理想體重）和低水尿氣道平臺(tái)壓力（<30cmH2O）進(jìn)行

機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺(tái)壓工

35cmH2O時(shí)，可適當(dāng)采用高PEEP,保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)E寸間

鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不

同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選

擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。

（4）挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。

在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位

通氣。俯臥位機(jī)械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考

慮體外膜肺氧合（ECMO）。其相關(guān)指征：①在日。2>90%時(shí)，氧

合指數(shù)小于80mmHg,持續(xù)3-4小時(shí)以上；②氣道平臺(tái)壓2

35cmH20o單純呼吸衰竭患者，首選W-ECMO模式；若需要循環(huán)

支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能

有恢復(fù)跡象時(shí)，可開始撤機(jī)試驗(yàn)。

3,循環(huán)支持；在充分液體更蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使

用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以

及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余，必要時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流

動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如超聲多普勒法、超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)

心排血量(PiCCO)監(jiān)測(cè)。在救治過程中，注意液體平衡策略,

避免過量和不足。

如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降

大約基礎(chǔ)值20%以上時(shí)，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)

時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功

能衰竭等情況。

4.腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)

積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對(duì)

十腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注重體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)

平衡，在營(yíng)養(yǎng)支持治療方面應(yīng)注意氮平衡、熱量和微量元素等

補(bǔ)充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(continuousrenal

replacementtherapy,CRRT)o其指征包括;①高鉀血癥;②

酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體

管理。

5,康復(fù)者血漿治療：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型

患者。用法用量參考《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方

案(試行第二版)》。

6.血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌

流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，

從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)

胞因子風(fēng)暴早中期的救治。

7.免疫治療：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室

檢測(cè)IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量

4?8mg/kg,推薦劑量為400mg0.9%生理鹽水稀釋至100mL輸

注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在12小時(shí)后追

加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最

大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁

用。

8.其他治療措施

對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反

應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3-5日）使用糖皮質(zhì)激

素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍l-2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意

較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的

清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用

腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感

染。

兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋

白。

患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應(yīng)積極終止妊娠，剖

腹產(chǎn)為首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

（四）中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙邞c”之氣，

各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下

列方案進(jìn)行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下

使用。

lo醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥：霍香正氣膠囊（丸、水、口服液）

臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)

解毒膠囊（顆粒）

2o臨床治療期（確診病例）

2.1清肺排毒湯

適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、

I型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

基礎(chǔ)方劑麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15730g

（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬答9g、白術(shù)9g、獲答15g..

柴胡16g、黃答6g、姜半夏9g、生姜9g、紫苑9g、冬花

9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、積實(shí)6g、陳皮6g.蕾香

9g0

服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯

后四十分鐘），溫服，三付一個(gè)療程。

如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛

者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)

熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二

個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)

實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。

處方來源：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公

室《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使

用“清肺排毒湯”的通知》(國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函(2020)22號(hào))。

2.2輕型

(1)寒濕郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋

氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，

苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

推薦處方：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活

15g、草勞子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g..霍香

15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云答45g、生白術(shù)30g、焦三仙各

9g、厚樸15g、焦檳榔9g、垠草果9g＞生姜15go

服法：每日1齊水煎600nil,分3次服用，早中晚各1

次，飯前服用。

(2)濕熱蘊(yùn)肺證

臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌

肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶院痞，

無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便塘或大便粘滯不爽。舌淡

紅，苔白厚膩或薄黃，月永滑數(shù)或濡。

推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃

岑10g.,柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青篙10g(后下)、

蒼

術(shù)10g、大青葉10g、生甘草EgO

服法：每日1齊U,水煎400mL分2次服用，早晚各1次C

2O3普通型

(1)濕毒郁腸證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，

便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。

推

薦

處

方

*

生

麻

6g

、

苦

杏

仁15g

生

石

膏30g

生

昔

飲

仁

30g、茅蒼術(shù)10g、廣霍香15g、青篙草12g、虎杖20g、馬鞭

草

3()g、干蘆根3Ug、草芳子iFig、化橘紅15g、生甘草lUg()

服法：每日1齊IJ,水煎400nil,分2次服用，早晚各1次。

(2)寒濕阻肺證

臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠

乏力，胸悶，月完痞，或嘔惡，便澹。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白

膩，脈濡。

推薦處方：蒼術(shù)lEg、陳皮10g、厚樸IOg..管香10g、草

果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔1090

服法：每日1齊h水煎400ml,分2次服用，早晚各1次。

2o4重型

(1)疫毒閉肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘

憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短

赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

推薦處方：化濕敗毒方

基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、日草3g、蕾

香lUg（后下）、厚樸lUg、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、

獲

答15g、生大黃5g（后下）、生黃茂lUg..草勞子10g、赤芍

IOg0

服法：每日1'-2齊叮，水煎服，每次lUOml20Uml,一日2匚

4次，口服或鼻飼。

（2）氣營(yíng)兩潘證

臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，澹語神昏，視物錯(cuò)普，

或發(fā)斑疹，或吐血、蛆血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈

沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

推薦處方：生石膏30'-60g（先煎）、知母30g、生地30

—60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹

15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g..拳勞子15g、生甘草6go

服法：每日1齊I」，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸

藥，每次lOOmi?2UUinl,每日2-4次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射

液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體

情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射

劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或

需要機(jī)械通氣，伴神昏，

煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱英15g,送

服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹張便秘或大便不暢者，可用生大黃5--

lUgo出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可

用生大黃5一lUg和芒硝5'-'10gO

推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射

液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。

功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀

聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨

證調(diào)整的原則，推薦用法如下：

病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml

加喜炎平注射液100mgbld,或0.9%氯化鈉注射液250ml加