配合申報工傷協(xié)議書

配合申報工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方提供勞動過程中發(fā)生了工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就配合申報工傷事宜，經平等、自愿、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日，在甲方位于________的工作場所內，從事________工作時，因________________原因，導致身體受到傷害。受傷部位為________________，傷害程度為________________。事故發(fā)生后，甲方立即將乙方送往________醫(yī)院進行救治，目前乙方正在該醫(yī)院接受治療。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供申報工傷所需的相關材料，并配合甲方完成申報流程。在工傷認定過程中，有權根據(jù)實際情況對申報材料進行調整和補充。2.義務負責按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的要求，及時向社會保險行政部門提出工傷認定申請，并提交所需的全部材料。承擔申報工傷過程中應由用人單位承擔的費用，包括但不限于申報費用、鑒定費用等。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)和甲方內部規(guī)定，保障乙方的工傷待遇權益，按時足額支付乙方停工留薪期工資等相關待遇。積極協(xié)助乙方收集、整理與工傷事故相關的證據(jù)材料，如事故現(xiàn)場照片、證人證言等，確保申報工傷的順利進行。如因甲方原因導致工傷認定申請延誤或無法認定，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，及時為其申報工傷，并保障其工傷待遇權益。在工傷治療期間，有權享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資、醫(yī)療待遇等工傷待遇。有權知曉工傷認定的進展情況，并要求甲方及時告知相關信息。2.義務積極配合甲方進行工傷申報工作，如實提供申報所需的各項材料，包括但不限于勞動合同、醫(yī)療診斷證明、事故經過說明等，并保證所提供材料的真實性、合法性和完整性。按照醫(yī)療機構的要求，積極配合治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在工傷認定過程中，如有需要，應配合社會保險行政部門的調查，如實陳述事故經過和相關情況。如乙方故意隱瞞或提供虛假材料導致工傷認定無法通過或給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。三、工傷申報流程及相關事宜（一）申報時間甲方應在事故發(fā)生之日起____日內，向社會保險行政部門提出工傷認定申請。如遇特殊情況需要延期申報的，甲方應提前通知乙方，并說明延期原因及預計申報時間。（二）申報材料準備1.甲方負責準備以下申報材料：工傷認定申請表（按照社會保險行政部門要求填寫完整并加蓋公章）；與乙方簽訂的勞動合同文本復印件（或其他建立勞動關系的有效證明）；醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書（或者職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書）；事故現(xiàn)場的相關證據(jù)材料，如照片、視頻、證人證言等；其他社會保險行政部門要求提供的材料。2.乙方應配合甲方準備本人身份證復印件、授權委托書（如需委托他人辦理申報事宜）等材料，并在相關材料上簽字確認。（三）申報后續(xù)事宜1.在社會保險行政部門受理工傷認定申請后，甲方應及時跟蹤了解認定進展情況，并將相關信息告知乙方。2.如社會保險行政部門要求補充材料或進行調查核實，甲方應及時通知乙方，并協(xié)助乙方完成相關工作。3.工傷認定結論作出后，甲方應及時將結論告知乙方。如認定為工傷，甲方應按照法律法規(guī)的規(guī)定，為乙方落實各項工傷待遇；如認定不屬于工傷，甲方應向乙方說明理由，并根據(jù)實際情況，協(xié)助乙方通過其他途徑維護自身權益。四、工傷待遇及支付方式（一）工傷待遇標準1.乙方的工傷待遇按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定執(zhí)行。具體待遇項目包括但不限于：醫(yī)療費用：符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用，從工傷保險基金支付。停工留薪期工資：乙方在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期的期限按照國家和當?shù)赜嘘P規(guī)定執(zhí)行，一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。傷殘待遇：如乙方經勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘等級，甲方應按照規(guī)定支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等。具體標準按照當?shù)毓ｋU政策執(zhí)行。其他待遇：如伙食補助費、交通食宿費、輔助器具費等，按照國家和當?shù)赜嘘P規(guī)定執(zhí)行。2.如因甲方未依法為乙方繳納工傷保險費，導致乙方的工傷待遇無法從工傷保險基金支付的，甲方應按照法律法規(guī)規(guī)定的標準，承擔乙方的全部工傷待遇費用。（二）支付方式1.醫(yī)療費用：由甲方先行墊付，待工傷認定后，按照工傷保險基金的支付規(guī)定，由甲方負責辦理報銷手續(xù)，報銷金額直接支付給甲方。如報銷金額不足以支付乙方實際發(fā)生的醫(yī)療費用，差額部分由甲方補足。2.停工留薪期工資：甲方應按月支付給乙方，支付時間為每月的____日。乙方應提供本人銀行賬戶信息，以便甲方按時支付。3.傷殘待遇：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等，在勞動能力鑒定結論作出且乙方與甲方解除或終止勞動關系后，甲方按照規(guī)定一次性支付給乙方。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和要求為乙方申報工傷，導致乙方工傷待遇無法及時享受或遭受其他損失的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費用、停工留薪期工資、傷殘待遇等各項損失，以及乙方因主張權益而產生的合理費用，如律師費、訴訟費等。2.若甲方未按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，按時足額支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及違約金。3.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方申報工傷，或故意隱瞞、提供虛假材料導致工傷認定無法通過或給甲方造成損失的，乙方應退還甲方已支付的全部工傷待遇費用，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為申報工傷所支付的費用、因工傷認定延誤給甲方帶來的經濟損失等。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，按照國家法律法規(guī)及當?shù)毓ｋU政策的規(guī)定執(zhí)